美國藥學教育發展歷程對我國的啟示

周春陽（川北醫學院藥學院，四川南充 637000）

美國藥學教育發展歷程對我國的啟示

周春陽＊（川北醫學院藥學院，四川南充 637000）

目的：了解美國藥學教育發展歷程及其對我國藥學教育的借鑒意義。方法：通過美國實地考察和資料查詢，對美國臨床藥學教育，包括藥學教育認證、入學方式、學制及學歷學位、課程設置等內容進行剖析，并與國內藥學教育進行比較。結果與結論：美國的臨床藥學教育為經認證的6年制藥學博士教育，其學位為針對藥師職位特設的Pharm.D，課程設置標準程度高，選修課程多，注重實踐教學和學科融合。美國已形成較為成熟的藥學教育模式，對我國藥學教育具有一定的借鑒意義。

臨床藥學；藥學；教育；美國

1 美國藥學的發展階段、專業認證與職業資格

1.1 現代藥學發展的基本階段

美國藥學實踐教育（Pharmacy practice，本研究主要指醫院藥學）近50年來的發展，粗略地可劃分為三個發展階段：20世紀60年代以前，是以藥品為中心的傳統藥學階段；1960－1990年，藥學實踐進入以安全用藥為中心的臨床藥學（Clinical pharmacy）階段；1990年代后Hepler及Strand明確提出“藥學保健（Pharmaceutical care）”概念，提出藥學服務最重要的問題是藥師必須接受“以患者為中心（Patient-centered）”的服務作為其執業理念，把藥師的工作性質和職責推到了臨床第一線，這也是藥學工作的最新發展階段[1]。國際藥學聯合會（International Pharmaceutical Federation，FIP）于1998年發表有關藥學服務聲明，對藥學服務提出要求和工作原則，即藥師通過優化藥物的使用并促進健康和預防疾病來提供直接的患者服務。這標志著藥學服務概念自從美國藥學界提出后已為國際所接受，藥學工作已進入新的發展階段[2-5]。

1.2 藥學教育專業認證

美國的藥學教育在很大程度是圍繞其職業資格考試進行的。在美國藥學博士（Pharm.D，Doctor of Pharmacy）是最熱門的專業之一，只有美國藥學教育認證委員會（ACPE）認證的藥學院授予的Pharm.D學位才可以申請報考藥師資格。ACPE在認證方面就臨床藥學教育的目標任務、組織與管理、課程設置、學生、教職員工、設施與資源等六個方面提出了30條嚴格的標準和4個附件[6，7]。截至2012年8月，美國一共有129所ACPE認證的藥學院（校），其中109所被完全認可（Full accreditation），15所處于候選狀態（Candidate status），5所處于候選前狀態（Precandidate status）[8]。

1.3 藥學職業資格

通過數十年的爭論，ACPE于1997年6月14日通過決定，將Pharm.D作為其唯一的職業準入學位，于2000年6月1日起全面實施Pharm.D臨床藥學專業教育，即2004－2005學年度以后畢業的學生必須要求具有Pharm.D學歷才具有參加藥師考試的資格[6]。Pharm.D教育僅為入門級（Entry-level doctor of pharmacy program）藥學教育，學生還需完成在有資格證的藥師指導下完成的見習工作（Intership）經歷，才有資格報名。同時需通過兩類考試，即全美藥房聯合會（The National Association of Boards of Pharmacy，NABP）發起的北美執業藥師資格考試（The North American Pharmacist Licensure Examination，NAPLEX）和各州藥房法考試（The Multistate Pharmacy Jurisprudence Examination，MPJE）。職業資質要求定期更新，各州規定不一樣，有的州要求每年更新一次，有的州要求2年更新一次，更新時需提交繼續教育學分。

2 藥學專業入學形式

2.1 學生來源

山楂洗凈、去蒂去核，放入鍋中，加適量冰糖和水，水開后轉小火熬煮20 min。然后用料理機打成泥，過篩，倒入平盤中（最好是長方形或方形平盤）刮平，把平盤放暖氣上。一般來講，上午放到暖氣上，到晚上就能烘干。然后切成窄條，卷成卷，果丹皮就做成了。如果想增加果丹皮的甜度，可以在打山楂泥的時候摻入點蘋果和胡蘿卜。

在美國，藥學專業招生的基本模式與美國大學的招生模式一致，藥學專業要求高、難度大、競爭激勵，錄取比例較低。一般是申請人直接向各藥學院提出申請，主要是應屆高中畢業生。應屆高中畢業生一般只能申請藥學預科（Pre-professional pharmacy program），2年后完成規定的課程并達到相應的要求后可直接申請攻讀Pharm.D。少數特別優秀的應屆高中畢業生可直接申請攻讀Pharm.D（Contingent Admission），但在申請前也要達到已完成藥學預科的程度。學生來源還可源于轉校生，轉校生必須預先注冊。在符合條件的校內學生招收完后還有空缺的情況下，獲得科學學士學位（Bachelor of science，BS）的本科生可直接申請就讀Pharm.D。如，2012年托萊多大學藥學院有5個空余名額[9]。

2.2 申請程序

一般是網上填寫申請，兩封推薦信，遞交材料包括高中畢業平均績點（Grade point average，GPA，滿分是4.0，一般最低要達到3.0），部分特定自然科學學科的GPA（如基礎化學、有機化學、生命科學基礎、生命科學運算、物理學基礎、機能、解剖與病理生理學），美國大學入學考試成績，個人陳述（Personal essay），簡歷，英語、外語、數學、自然科學、社會科學成績，有的學校需要提供藥學院入學考試（Pharmacy college admissions test，PCAT）成績，國際申請學生還需要提供托福成績、SAT成績等。一般有面試環節，需對每位申請者進行一一評估，最終錄取人數由招生委員會（Admissions committee）確定。申請Pharm.D基本條件有的還要求要有有效的社會保障號（Valid social security number）并滿足體檢需要。

3 學制與學歷學位

3.1 學制

美國的藥學教育主要有高中起點的四年制本科（Bachelor of science in pharmaceutical sciences，BSPS）和六年制Pharm.D教育，其中前2年為藥學預科（Pre-professional），對Pharm.D和BSPS課程都是一樣的。有的學校藥學院只開設4年的Pharm.D教育，如華盛頓大學（University of Washington）藥學院，申請者要求已達到至少完成預科的程度[10]。完成2年藥學預科并獲準Pharm.D申請的同學，繼續完成4年（分別稱為P1、P2、P3、P4）的Pharm.D學習即可獲得Pharm.D學位；未獲準Pharm.D的同學則可進入相關的其他專業學習，2年后獲得相應的本科學位，或者可同時向其他學校申請Pharm.D，或者下一年度再申請。后2年或4年分別為本科或Pharm.D的專業教育階段（Professional）。完成了P1、P2的學習，可申請BS學位，完成了P3、P4的學習可申請Pharm.D學位。

3.2 學位類型

在美國，涉及到藥學專業的學歷學位包括：學士（Bachelor of science，BS）、碩士（Master of science，MS）、博士（Doctor of philosophy，Ph.D）以及Pharm.D（Doctor of pharmacy）。Ph.D與Pharm.D不同，前者為研究型學位，后者為專業型或技能型學位。Pharm.D是美國藥學教育特設的一個學位，目前加拿大等國也使用這一學位，這一學位是針對藥師（Pharmacist）這一職位而專門設立的，Pharm.D教育實質上就是臨床藥學教育，是美國多數藥學院藥學教育的主體甚至是唯一教育類型。

3.3 專業與學位

在托萊多大學藥學院[11]，本科培養為BSPS，主要針對藥劑與生物制劑等工業企業，不能申請作為藥師，可從事藥學工業、科學與研究、管理與商務、生物醫學工業、法學、健康管理等，也可進一步進入醫學院、法學院或研究生院學習。本科專業有：藥物化學與生物化學專業（Medicinal and biological Chemistry（MBC） major）、藥 劑 學 專 業（Pharmaceutics（PHAR）major）、藥理學與毒理學專業（Pharmacology/Toxicology（PTOX）major）、藥學管理專業（Pharmacy administration（PHAM）major）。PHAM又包括多個專業方向，如商務管理（Business administration），專業銷售（Professional sales），國際商務（International business），商務管理與專業銷售（Business administration minor and professional sales），國際商務與商務管理（International business&business administration），商務管理與MBA銜接（Business administration minor&M.B.A.track），專業銷售、商務管理與MBA銜接（Professional sales/business administration minors and M.B.A.track），國際商務、商務管理與MBA銜接（International business/business administration minors&M.B.A track）等，2012年該校又增設了化妝品科學（Cosmetic science major）本科專業。該校提供的碩士專業有：工業藥學（Industrial pharmacy）、藥學健康管理（Pharmacy&healthcare administration）、藥理學與毒理學專業（Pharmacology/toxicology）、藥物化學（Medicinal chemistry）；博士（Ph.D）專業有藥物化學（Medicinal chemistry）和Pharm.D。在本科階段學生后期的選擇余地很大，幾乎達到個體化、針對性的選擇性教育。

4 課程設置

4.1 標準化程度高

Pharm.D培養有統一的標準和指南，符合美國工業化、標準化生產的一貫做法。主要課程的設置各藥學院均大同小異，能滿足標準和指南的要求即可。在藥學預科階段需要完成一系列課程，主要包括4門生物學課程，8門化學類課程，數學、物理學、生理學各2門，其他還包括經濟學、心理學、人類學、多元文化等課程，正因為課程設置的標準化，許多學校都開設有藥學預科，在申請Pharm.D時可以互相承認，攻讀藥學預科也必須在ACPE認證的學校（Accredited college or university）完成，在非美國機構所修課程需要通過美國世界教育服務（World Education Services，WES）的成績評估。但在課程名稱等方面也存在一定差異，如藥物治療學是整個藥學教育的核心課程，托萊多大學藥學院為Pathophysiology and pharmacotherapy，漢普頓大學則是Drug and disease management；加州大學舊金山分校相應課程叫Therapeutics，北卡大學教堂山分校和明尼蘇達大學叫Pharmacotherapy，分系統進行講授，后者加有副標題為Patient-Centered Pathophysiology。

4.2 主要課程系統性強

Pharm.D專業教育共4年。在托萊多大學藥學院[11]，病理生理與藥物治療學（Pathophysiology and pharmacotherapy，PPT，7門共23學分）分三學年完成；藥學實踐訓練課程分藥學實踐入門訓練（Introductory pharmacy practice experience，IPPE，3門共4學分）和高級藥學實踐訓練（Advanced pharmacy practice experience，APPE，8門共32學分），貫穿整個4年的藥學專業教育過程。其他主要課程還包括專業實踐拓展訓練（Professional practice development，PPD，6門共20學分）、藥理學（4門共9學分）、藥物化學、生理化學、藥學健康管理、微生物與免疫學及實驗、藥動學、研究設計與藥物文獻評估、腫瘤治療的分子基礎、腫瘤化療的設計與應用、高級應用藥動學、神經與精神疾病藥物、神經與精神疾病藥理學、法學與倫理學、研討課等。

4.3 選修課眾多

托萊多大學藥學院針對Pharm.D的選修課多達90多門，分為本科階段的選修課程和研究生階段的選修課程，選修課涵蓋的范圍非常廣泛，如生物醫學化學問題、高級生物醫學化學研討課、藥理學問題、高級藥理學研討課、化學依賴與藥劑師、毒理學、藥學實踐問題、靶標藥物設計、分子遺傳、人類營養、疾病的分子基礎、科學與社會、統計學入門、醫學倫理、金融會計信息、市場原理、金融管理原理、商業的法律與倫理環境、藥物警戒、疾病預防與控制、年輕人的健康問題、老年人的健康問題、營養科學、肥胖與飲食問題、藥物化學研究實踐、藥物與毒性植物、生物化學技術、免疫學進展、藥物化學進展、生物醫學化學、蛋白質化學、核酸化學、酶學、生物學技術、癌癥化療、毒理學、毒代動力學、毒理風險評估、藥劑師的金融與個人規劃、藥學實踐問題、藥學實踐研究方法、管理藥學研討課、化學依賴與藥劑師、醫院藥學管理、高級社區藥學管理、劑量劑型設計、藥劑學速率過程、老年病人管理原則、商務溝通與技術、對話與精神健康、藥物與精神健康咨詢、兒童行為與發展、藥物的應用于誤用、成癮行為原理、醫療政策、行為神經科學、公眾健康與衰老、健康與性別、藥物使用的法律與組織環境、藥學的犯罪實踐與過程、特定主題討論（Topics）等。

4.4 重視實踐課程

美國的藥學教育非常重視實踐教育。在第一至第三學年（P1-P3），學生要參加藥學實踐入門訓練課程（IPPE），該課程學時不多，每周或每兩周一次，共4學分。主要通過在社區及醫療衛生機構獲得實際的實踐經驗以及適當的假定直接面對患者的責任感，通過一系列的藥學實踐訓練可學習并增強服務患者的技巧，主要完成：指導性教學課程，跟隨藥師（Shadowing pharmacists）進行患者咨詢，特別技能學習（如免疫接種，參加社區健康篩查）等事務；高級藥學實踐訓練課程（APPE）是第四學年（P4）的主要課程，主要在醫院、門診或社區醫療衛生機構完成，使學生將課堂學到的知識用于藥學實踐，培養學生各種實際情況下的臨床技能，學生需要花費每周大約40小時的時間去完成。要求所有的APPE課程都是在相應機構內能對患者提供以患者為中心的藥學服務的藥師指導下進行的。除IPPE和APPE外，還有專業實踐拓展訓練課程（PPD），該課程在托萊多大學藥學院持續3年（P1-P3），學分達到20學分，僅次于APPE的32學分和病理生理與藥物治療的23學分。主要模擬訓練實際工作狀態，訓練學生在實際工作中怎么做、為什么做、如何做、什么時候做、做好需要具備哪些方面的知識，等等。

4.5 學科融合度高

在美國，一個教學單位常常承擔多門課程。托萊多大學藥學院下設教學單位（Department）主要有3個，包括醫學與生物化學、藥理學、臨床藥學，每個教學單位要同時承擔多門課程。如，藥理學教研室要承擔的課程就有10多門，包括藥理學、毒理學、生物藥劑與藥動學、腫瘤化學治療學、毒代動力學、人體與異源物的相互作用、藥學數據分析、機能解剖與病理生理、神經與精神藥理學、藥理學問題與討論、高級藥理學討論、毒理學危險評估、高級藥理學論文寫作等。

5 對我國藥學教育的啟示

近年來，我國的藥學教育也在探索臨床藥學教育的新模式，在國內多所大學的藥學院（系）設立了臨床藥學專業，多數為5年制理學本科，在教育部新增專業中列為少數高校試點的目錄外專業，并增列了專業代碼（100808S）。雖然學制僅差一年，就稱謂而言，國內只能稱為“大學本科”，美國叫Pharm.D，翻譯過來常常叫成“藥學博士”（顯然與國內常規意義上的博士在內涵上是有差異的，為了區別于一般意義上的藥學博士，建議將Pharm.D另做翻譯，如譯為臨床藥學博士等）。中國少數學校也開設有六年制藥學教育，為本碩連讀，但以藥物研究開發為主而不是臨床藥學，授予理學碩士學位[12]。Pharm.D是美國臨床藥學教育專門設置的學位，是臨床藥學最高的學歷教育，不需要做畢業論文，主要是加強藥學實踐課程的學習。獲得Pharm.D學位后，還可以申請攻讀相關專業的Ph.D，但后者均為科學學位而非臨床藥學專業學位。美國Pharm.D的培養除了在校的6年培養之外，根據就業崗位需要（如社區藥師或醫院的專科藥師），常常還需要進行一至數年的fellowship或residence訓練。我國目前沒有對應Pharm.D的學位，本科階段的學位為比較通用的理學學士，在國內的臨床藥學教育中除了本科層次外，還包括碩士（Master）和博士（Ph.D）學歷教育，一般也是通用的屬于科學學位的理學[7]。

在美國，2004－2005學年后畢業的學生，Pharm.D是申請藥師資格考試的唯一認可學位。我國申請執業藥師資格的學位及專業比較廣泛，學歷包含：無學歷人員（中藥學徒）、中專、大專、本科、碩士、博士，但對工作年限有要求；專業范圍比較廣泛，包括藥學、中藥學或相關專業（化學、醫學、生物學）。因此，就整體而言，美國的臨床藥師隊伍人員學歷結構較單純，知識結構較一致，在對諸多問題的認識上容易達成共識；國內的藥師隊伍比較復雜，知識結構多樣化明顯，水平差距也很大。就人員分布而言，美國的藥師主要在醫院、社區、急救中心、藥店等；在國內，雖然擁有執業藥師資格證書的人員不在少數，但真正的臨床藥師還非常缺乏，尤其是擁有藥學（臨床藥學）本科及以上、從事臨床藥學工作并獲得相關培訓證書的人員很缺乏，主要分布在大型綜合性醫院，絕大部分基層醫院（包括縣級醫院）、社區醫院、零售藥店是沒有真正意義上的臨床藥師的。雖然在醫院的等級評審中要求配備一定數量的臨床藥師，但許多是以兼職的身份參與臨床藥師工作。就地位而言，美國藥師在醫藥界具有很高的地位，薪水高，就業前景好，十分具有競爭力，工作內容清晰、明確，行業協會在爭取藥師的地位與待遇等方面均發揮積極作用；相對而言，在國內對藥師的地位和作用的認識還不到位，部分醫療衛生機構負責人甚至認為藥師的工作是可有可無的。

在藥學教育中，課程設置方面需進一步優化與調整[13]。國內的藥學教育偏重于化學類課程占主導、藥物研究的臨床前過程為主要內容的理科教育為主，是否可以探討適當減少理科類課程的內容和難度，如減少或降低部分化學課程，增加生物醫學及人文社科類課程，以滿足實際工作需要。

綜上所述，隨著社會的進步，人們對于醫療服務的系統化和專業化的要求越來越高，同時新藥不斷用于臨床，各種嚴重危害人們健康的藥物事件時有發生。在各類醫療衛生機構，不合理用藥的情況更是普遍存在，僅從處方看不合理用藥就高達50%以上[14、15]，如果綜合考察其他診療活動，這一數據可能會更高。很顯然，更高臨床合理用藥的需求與相對滯后的臨床藥學工作是不匹配的，產生這一現象的重要原因就是專業人才的缺乏。因此，加強藥學教育尤其是臨床藥學教育，滿足社會需求是藥學教育重要的歷史使命。而美國藥學教育無疑對我國藥學教育具有很好的參考價值。

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Glance at Pharmacy Education in the United States and Its Enlightenment to China

ZHOU Chun-yang（School of Pharmacy，North Sichuan Medical College，Sichuan Nanchong 637000，China）

OBJECTIVE：To understand the progress of clinical pharmacy education development in the United States and its enlightenment to China.METHODS：By on-the-spot investigation and document research，clinical pharmacy education of United Stated was analyzed in respects of accreditation，admission pattern，educational system，academic degree，curriculum setting，etc.and compared with Chinese pharmacy education.RESULTS：American clinical pharmacy education was an accredited six-year Pharm.D education with the specific academic degree for pharmacist.The curriculum standard was high level with much more electives，and emphasized on combination of teaching and subject.CONCLUSION：The pharmacy education model is rather developed in the United States，which can be used for reference by our country.

Clinical pharmacy；Pharmacy；Education；United States

R95

C

1001-0408（2012）48-4601-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.32

2012-09-18

2012-10-24）