直腸癌Dixon術后吻合口瘺防治體會

張海燕

（西平縣人民醫院普外科，河南 西平 463900）

吻合口瘺是直腸癌Dixon術后嚴重并發癥，2007年3月至2010年12月我院56例直腸癌患者采用Dixon術式治療，術后并發吻合口瘺8例，約占14.3%，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例中男5例，女3例，年齡35～73歲，其中5例＞60歲，平均年齡54.5歲，腫瘤下緣距齒狀線4～8cm，潰瘍型4例，菜花型2例，縮窄型2例，均經手術及病理檢查確診為直腸癌。病理分型：腺癌5例，粘液腺癌2例，直腸息肉癌變1例；Dukes B期5例，C1期2例，C2期1例。8例患者均采用Dixon術式治療，術中使用吻合器進行吻合，切除腸管下端病理檢查腫瘤殘留陰性。術后4～13d出現吻合口瘺，其中發生于術后4d者1例，5～8d者5例，9～13d者2例。患者主要表現為肛門或會陰部疼痛及墜脹感，體溫升高，引流管有糞渣流出。術前5例患者有糖尿病史。

1.2 治療方法

經會陰部引流管復方泛影葡胺造影明確診斷，重置雙套管引流，保持骶前通暢，生理鹽水或甲硝唑持續沖洗；選用有效抗生素，同時加強腸外營養，治療合并疾病，多數患者可經保守治療愈合，盆腔感染較重者行橫結腸造口術。

1.3 治愈標準

患者體溫正常，腹部癥狀消失，排氣排便正常，直腸指診吻合瘺口平整光滑，指套無血。

2 結 果

7例患者經保守治療痊愈，愈合時間12～31d；1例因盆腔感染較重，發熱、引流糞汁較多，給予橫結腸造口，經造口遠端腸腔灌洗，經43d治愈。

3 討 論

術后吻合口瘺為直腸癌Dixon手術最常見并發癥[1]，病因較多，下段直腸缺乏漿膜層保護，對張力耐受性差，直腸邊緣動脈的終末支無交通，術中損傷即可影響局部腸壁的血供，加之患者年齡較大、一般情況差、貧血、低蛋白血癥、直腸系膜切除范圍較廣、吻合口張力、感染、術中腸壁撕裂未行可靠修補，以及合并糖尿病及重要臟器疾病等，均可導致吻合口瘺的發生[2]。本組吻合瘺發生率14.3%。

充分的圍手術期準備為預防術后吻合口瘺重要環節，應積極治療原發病，給予必要的營養支持及徹底的腸道準備。腸道準備欠佳是吻合口瘺的重要局部因素，術中發現腸道準備欠佳者，在腫瘤游離、直腸切斷后，將近端結腸開放置于腹腔外，經闌尾殘端置入導尿管進行結腸灌洗。術中游離、牽拉腸管、使用吻合器過程中注意避免腸壁撕裂，有腸壁撕裂者及時發現、可靠修補，確保近端結腸血供良好，腸管系膜無張力，必要時游離脾曲結腸，吻合端腸系膜和脂肪垂清除以0.5cm為宜，不宜過多，以免損傷終末血管。選擇合適吻合器，荷包縫線邊距和針距適當、均勻，吻合器操作規范，保證吻合口無張力，檢查切下的組織殘圈是否完整，術中利用相對封閉式加壓灌注法檢測吻合口情況，缺損部分加強縫合。

直腸癌Dixon術后多有滲血或滲液，盆腔為積液好發部位，引流管放置不當、引流不暢、吻合口浸泡及局部感染均為吻合口漏之成因。引流管應置于吻合口上1.5～2.0cm處，吻合口與周圍組織可密切接觸，黏著愈合機會增加；肛管引流可降低吻合口瘺發生率[3]，采用28F硅膠胸腔引流管，口徑大、光滑、質韌，對吻合口或腸壁損傷小，近端修剪6～7個較大側孔，可充分引流腸腔分泌物和糞水，避免糞塊成形影響吻合口愈合，至術后第3～4d拔出；常規骶前放置雙套管引流管，持續滴注吸引，保持局部無積液，如有糞汁流出提示有滲漏，需加強滴注吸引，并保持管道通暢。

加強營養、引流通暢、控制感染為直腸癌Dixon術后吻合口瘺治療原則[4]。直腸癌Dixon術后吻合口瘺多發生于術后5～8d，盆底腹膜已基本粘連，漏出物局限于骶前殘腔，感染不易擴散至腹腔，一般不需手術治療。經引流口復方泛影葡胺造影，明確瘺口位置及感染灶大小，對吻合口瘺小、無腹炎體征、骶前雙套管沖洗干凈者，給予有效抗生素及腸外營養支持，生理鹽水或甲硝唑液雙套管持續沖洗，患者體溫正常、引流量減少、無明顯糞樣物或混濁液體時，可逐漸退出將雙套管，每次l～2cm，2w后拔除，瘺口可自行愈合；對吸出糞汁較多、污染較重者，考慮手術引流及結腸造口，暫時性轉流糞便，經造口遠端腸腔灌洗，徹底清除殘留糞質以加速愈合。本組7例患者經保守治療痊愈，1例經橫結腸造口及灌洗等治療后愈合。

有報道腸內營養乳劑不含膳食纖維，較少生成大便，可為結直腸術后吻合口瘺患者提供全面營養支持，促進瘺口快速愈合，經會陰骶前引流能及時有效引流壞死物、膿液，配合腸內營養可治愈大部分吻合口瘺[5,6]。本組患者限于條件，均予以腸外營養支持治療，臨床療效尚滿意。

[1]Peeters KC,Tollenaar RA,Marijnen CA,et al.Riskfactors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rec1a1 cancers[J].Br J Surg,2005,92 (7):211-216.

[2]Machado M,Hallbook O,Goldman S,et al.Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45 (7):940.

[3]代全武,孫克新,羅芳,等.雙管引流對直腸癌術后吻合口瘺的防治[J].中國醫師進修雜志,2006,29(2):40-45.

[4]徐光輝.直腸癌Dixon術吻合口瘺的防治[J].臨床醫學,2005,25(5): 51-53.

[5]陳峻青,夏志平.胃腸癌手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2008:355.

[6]陳軍,李毅峰,侯志剛,等.經會陰骶前引流配合腸內營養治療Dixon術后吻合口瘺[J].中華普通外科雜志,2010,25(8):687-688.