腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術37例臨床分析

蔡建圃

（河南省汝南縣人民醫院，河南 汝南 463300）

胃十二指腸潰瘍穿孔起病急，變化快，是外科常見的急腹癥，手術是其主要的治療手段。腹腔鏡探查可以很快幫助明確診斷，具有創傷小，恢復快，并發癥少，安全可靠等優點，能有效避免漏診、誤診。更易被外科醫生及患者接受。本文就汝南縣人民醫院2007年至2010年實施腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術37例療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例患者，男34例，女3例，年齡24～72歲，平均42歲。術前有明確的胃或十二指腸潰瘍病史24例，消化道癥狀9例，4例無癥狀者。潰瘍病史2～28年，平均7.5年。發病至手術時間2～32h，平均4h，其中空腹穿孔16例，餐后穿孔21例，十二指腸穿孔30例，穿孔直徑0.3～1.0cm。胃穿孔7例，其中1例為胃癌穿孔，穿孔直徑0.5～1.0cm。37例均表現為上腹部突發性持續劇痛，伴惡心嘔吐，明顯腹肌緊張，呈板狀腹。腹部立位X線檢查顯示膈下游離氣體29例，占78.4%，膈下未見游離氣體但有腸管脹氣8例。腹腔穿剌抽出液體30例，未抽出液體7例，伴發熱22例，休克3例，經快速補液抗休克，糾正水電解質及酸堿平衡等治療后行腹腔鏡探查穿孔修補術。

1.2 手術方法

本組采用氣管插管全身麻醉與靜脈復合麻醉。術前常規留置胃管，取頭高腳低仰臥位。于臍下緣做10mm穿剌孔，建立人工氣腹，氣腹壓力為10～12mmHg，置入30°腹腔鏡，常規探查腹腔。胃十二指腸穿孔患者，膿苔多集中于穿孔部位，確定胃十二指腸穿孔后，按三孔法即臍孔、右鎖骨中線肋緣下5cm處、上腹正中偏左處，分別置入操作器械。術中證實十二指腸球部潰瘍穿孔30例，胃潰瘍穿孔6例，胃癌穿孔1例。通過右上腹套管置入沖洗吸引器，吸凈腹腔膿液清除膿苔，充分顯露穿孔，仔細探查穿孔大小及周圍組織水腫情況。在穿孔邊緣常規取活檢，術中快速送冰凍切片病理檢查，以排除癌性穿孔。修補時用0號或Ⅰ號可吸收縫合線，沿與胃十二指腸縱軸平行的方向“8”字全層間斷縫合，并用部分大網膜覆蓋結扎固定穿孔處，一般縫合1～2針。穿孔較大者縫合3～4針為宜，周圍組織水腫松脆穿孔大時，進針與出針位置應距穿孔邊緣不小于0.5cm，縫合完成暫不結扎，游離部分大網膜填塞于穿孔內，然后打結固定，用生理鹽水溶液和替硝唑溶液反復沖洗腹腔，徹底沖凈腹腔內積液和食物殘渣等。于右肝下間隙小網膜孔處放置一硅膠引流管，從上腹部戳孔引出并縫合外固定于皮膚，排出腹腔內氣體，拔除手術器械縫合戳孔完成手術。

2 結 果

37例患者除1例胃癌外均在腹腔鏡下順利完成手術，術中均得到明確診斷，十二指腸球部潰瘍30例，其中球部前壁穿孔28例，后壁穿孔2例。胃穿孔7例，其中胃竇前壁穿孔5例，胃小彎側穿孔2例，穿孔直徑為0.3～1.0cm，腹腔積液為50～1200mL。

37例中1例因胃癌中轉開腹行胃癌根治術，手術時間40～100min，平均55min，術中出血量約30～50ml，1例因穿孔時間長年齡大術后形成包裹性積液經充分引流而治愈。術后常規持續胃腸減壓，禁食水補液，應用抗生素及制酸藥物等。2例因年齡大耐受差使用止痛栓一次，術后2～3d恢復肛門排氣，3～5d胃腸功能恢復拔除胃管及腹腔引流管，并開始流質飲食，5～10d出院，患者出院后繼續服用制酸藥物規范治療3～6個月，隨訪1～2年經胃鏡檢查潰瘍均愈合至今無復發。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術的深入開展和操作者技術的不斷提高，近年來，腹腔鏡潰瘍穿孔修補術配合抗潰瘍藥物治療，可使潰瘍病的治愈率達90%以上。腹腔鏡手術具有創傷小，痛苦小，術后并發癥少等優點。本組病例中只有1例合并包裹性腹腔積液，無其它并發癥。而且手術視野廣泛清晰，即可徹底沖洗又可清除腹腔內積液和食物殘渣等，與傳統開腹同樣完全可靠，是目前公認的治療潰瘍病急性穿孔的主要手段。

術前采用低壓氣腹10mmHg～12mmHg，避免術中CO2吸收加重酸中毒，術中常規取活檢快速切片病檢，以明確病變性質，進一步確定手術方式及手術范圍，同時避免誤診、漏診。對癌性穿孔及時中轉開腹行根治手術。本組病例中因1例術中病檢為胃癌而中轉開腹治療。腹腔鏡手術操作雖然簡單，但多數穿孔周圍因潰瘍反復發作，而形成瘢痕組織發生炎性水腫脆弱，因此術中縫合打結技巧尤為重要，對較小的穿孔，全層縫合1～2針，較大穿孔用大網膜覆蓋或填塞穿孔處，一般縫3～4針，再用紗布擦拭針眼，觀察有無腸內容物滲出。同時進針及出針部位至少距穿孔邊緣0.5cm，防止組織松脆而脫線。此方法效果可靠，術后未發現再穿孔及修補口漏病例。術后常規用生理鹽水和替硝唑反復沖洗腹腔，并常規腹腔置管引流，以減少術后殘余膿腫及并發癥。

手術后給予規范的內科抗潰瘍治療以鞏固療效，并常規胃鏡復查潰瘍情況，進一步觀察療效。隨著H2受體阻滯劑，質子泵抑制劑和抗幽門螺桿菌藥物應于胃十二指腸潰瘍的治療以來，消化性潰瘍的治療效果顯著提高。95%的十二指腸潰瘍與80%的胃潰瘍病人中檢出幽門螺桿菌（HP）感染[1]，根除HP感染后基本上解決了復發性潰瘍[2]。強化藥物治療大部分潰瘍都可愈合[3]。胃鏡檢查及幽門螺桿菌的檢測，可更好地觀察胃粘膜病變和抗潰瘍藥物的療效，同時盡早為手術提供依據，以達到早發現，早治療的目的。

對于病情較重的穿孔患者，腹腔鏡手術能從多方面減少對腹腔臟器的剌激，使手術對胃腸功能抑制處于最低限度，有利于病人術后胃腸道動力復原[4]，既符合微創外科發展趨勢，又符合消化性潰瘍治療的現狀，同時具有術后恢復快，出血少，住院時間短，并發癥少，費用低等優點，更易被病人接受。也避免了腹壁切口感染、裂開，禁食時間長等并發癥，集診斷治療于一體，治療效果顯著，具有很好的臨床應用及推廣價值。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2003:448-449.

[2]張延齡.胃十二指腸潰瘍手術治療的重新評估[J].國外醫學外科學分冊,2001,28(2):86-88.

[3]夏文玲.胃幽門螺桿菌與胃十二指腸潰瘍的關系[J].中華醫學實踐雜志,2005,4(12):109.

[4]鄭民華.腹腔鏡手術對胃腸動力的影響[J].中國實用外科雜志,2003,23(8):451-452.