膽囊大部切除術在急性膽囊炎重癥病例中的臨床應用及療效評價

牟永山 周成文 趙 董

（甘肅省臨夏市人民醫院普外科，甘肅 臨夏 731100）

膽囊結石并發急性膽囊炎發作時，膽囊壁、calot三角及肝十二指腸韌帶不同程度的水腫、粘連，特別是當膽囊結石在頸部或膽囊管嵌頓時，更加明顯，膽囊積膿體積明顯增大，膽囊壁化膿、壞疽甚至穿孔。此時，calot三角區解剖關系不清，規范膽囊切除往往非常困難，如何靈活選擇適合的手術方式，正確處理calot三角，避免術中術后嚴重并發癥發生是每一位術者值得深入思考的問題，文獻報道[1]，膽囊大部切除術創傷小，操作簡單，易于掌握，特別是對年老體弱合并有其它疾病的患者能充分體現簡單、迅速、安全、有效的手術原則。我院自2005年1月至2010年12月間采用膽囊大部切除術98例，占同期膽囊切除術的5.5（98/1784），療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共98例，男45例，女53例，年齡39～81（平均57）歲，全組均為膽囊結石伴急性膽囊炎發作患者，病程1～7天不等，合并I型糖尿病者11例，高血壓病者8例，慢性支氣管炎者5例，冠心病3例。術前診斷膽囊頸部結石嵌頓者68例，全組均有局限性腹部炎體癥，右上腹包塊者77例，術中診斷急性化膿性膽囊患者71例，膽囊壞疽22例，膽囊穿孔者4例，Mirizzi綜合征（I級）2例。全組病例均在入院后1～3天內完成手術。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療

全組病例入院后立即完善相關檢查，對有合并癥者作相關檢查，多學科會診，積極采取專科治療和圍手術期準備，有效控制合并癥和相關指標，使糖尿病患者空腹血糖爭取控制在8mmoL/L以下，高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下，慢性支氣管炎、冠心病患者心肺功能得到明顯改善。

1.2.2 手術方法

選擇全麻或硬膜外麻醉，采用肋緣下斜切口（68例）或經腹直肌切口（30例），開腹后鈍銳結合分離粘連，充分顯露膽囊全貌。用壓創紗保護好術野，先用粗針頭穿刺減壓，再切開膽囊底部，吸凈膽汁、濃液，取出結石及壞死脫落的粘膜。如有膽囊頸或膽囊管結石嵌頓，可暫不取出，一方面可作為解剖、切開膽囊頸或膽囊管的標志，另一方面防止膽汁外溢干擾術野。用電刀自膽囊底部劈開前壁至膽囊頸部，然后在直視下將膽囊壁從膽囊床上剝離，盡可能完整剔除，如有困難，可保留膽囊床后壁，切除兩側多余部分，對膽囊動脈及其分支妥善縫合結扎，至膽囊頸與膽囊管交界處，取出嵌頓結石，在直視或膽道探子引導下分離膽囊管并妥善處理，如膽囊頸或膽囊管無法完全分離，可在直視下荷包或貫穿縫扎關閉膽囊管開口，將膽囊床上或頸部殘留的粘膜層予以電凝燒灼破壞，創面徹底止血，肝下間隙放置引流。

2 結 果

全組患者均治愈。術后發生膽汁漏者2例，經引流后，1例7天后停止，1例12天后停止。切口感染5例，經引流，換藥后延期愈合，全組無術中膽道損傷。隨訪90例，最長達6年，最短3個月，均行B超檢查，無殘余膽囊形成病例，間斷上腹部不適者12例，無術后黃疸發生病例。

3 討 論

膽囊部分切除術是膽囊底部、體部及頸部前壁予以切除，而將緊貼在肝臟膽囊窩內部分后壁或膽囊頸、膽囊管難以解剖、剝離的部分予以保留[2]，用電凝燒灼殘余組織，徹底破壞粘膜層分泌功能，將膽囊管關閉或將膽囊殘壁予以縫合引流，達到膽囊切除之目的。在膽囊切除術中，分離、解剖、辯認和處理好膽囊三角區的結構是至關重要的步驟，也是手術有效和安全的關鍵[3]。在急性膽囊炎重癥病例中，由于calot三角區解剖關系不清，如強行或盲目分離組織，容易發生大出血或膽道損傷。部分膽囊壁的切除方法，一方面清楚的顯示了殘余部分膽囊，有利于剝離，另一方面，對膽囊頸、膽囊管開口處充分顯露，在直視下處理膽囊管，從而有效避免了術中膽道損傷的危險。本組采用膽囊大部切除技術，處理各類難以規范手術的急癥膽囊炎重癥病例，術中只將膽囊頸部及其與膽囊管交界處難以剝離的組織予以保留，其他部分均予以剝除，除2例術后發生少量膽汁漏外，其余病例均順利治愈，有效的預防了嚴重并發癥的發生。

膽囊大部切除術是在膽囊全切除術困難情況下所采取的一種不得已而為之的辦法，雖然可獲得與膽囊切除術相似的療效，但術后仍有某種程度的并發癥發生。本組2例發生膽汁漏，與膽囊管關閉不嚴有關，5例發生切口感染，可能與切口污染相關。膽囊切除術后綜合征12例。因此，嚴格掌握其適應癥，不宜隨意行此手術。本組認為術中如有下列情況可考慮行膽囊大部切除術：①急性膽囊炎，膽囊頸部水腫，粘連嚴重，calot三角區結構不清；②膽囊壞疽，穿孔；③膽囊頸或膽囊管結石嵌頓不能推動，膽囊積液，體積明顯增大；④膽囊壁出血嚴重，或凝血障礙者；⑤危重或高齡患者，手術耐受性差，需盡快結束手術者；⑥膽囊腸道瘺者；⑦Mirizzi綜合征[4]。

膽囊大部切除術中應注意以下幾點：①術中注意保護切口及周圍組織，防止膽汁污染；②嚴格控制出血。在切開膽囊壁時，應采用邊切開邊止血的原則，對膽囊動脈及其分支予以妥善結扎防止術后出血。對膽囊床創面的出血采用壓迫、電凝、結扎三結合，做到安全、放心為止；③嚴密關閉膽囊管，防止膽汁漏。膽囊管解剖困難時，切忌強行分離。我們的辦法是切開膽囊頸與膽囊管交界處，辯認清楚膽囊管，予以粘膜下貫穿縫扎，或直接縫合關閉交界處開口，再用膽囊頸殘余部分縫合包埋，膽囊管的處理堅持切除“寧少勿多”、殘留“寧長勿短”的原則；④認真處理膽囊床，膽囊大部切除后，往往殘留較大創面的膽囊床，如處理不好，一是術后容易發生創面滲血，二是創面與周圍組織粘連，術后誘發膽囊切除術后綜合征，本組病例中57例選擇膽囊床兩側邊緣內翻縫合，41例膽囊床末做縫合，前者術后引流量相對較少（平均2天，總量100ml），膽囊切除術后綜合征發生率低（3/57），后者術后引流量相對較多（平均3.5天，總量250ml）膽囊切除術后綜合征相對較高（9/41）。⑤術后常規放置引流管2～3天，如有膽汁漏者，放置時間延長并保持引流通暢，如后期明顯減少，可每日或隔日拔出引流管少許，至引流停止2～3天后拔管，對經久不愈者，須行相關檢查，明確原因，以便做進一步處理。

總之，膽囊大部切除術是在嚴重膽囊疾病中膽囊切除困難時不得已而求其次的一種手術方式，如能嚴格把握適應證，合理應用操作技術，正確處理術中術后各種問題，同樣可獲得良好的效果。

[1]王正海,徐魯白,許家,等.膽囊大部切除術的臨床應用[J].中國普通外科學雜志,2002,10(10):628-629.

[2]錢禮.腹部外科學[M].上海:人民出版社,1973:557-558.

[3]米江帆.普外科內鏡手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001.254.

[4]粟光明,朱繼業,黃磊,等. Mirizzi綜合癥的診治探討[J].中國實用外科雜志,2002,22(8):494.