全髖置換術治療強直性脊柱炎的效果觀察

王景超

（柳州市中醫院骨三科，廣西 柳州 545001）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）好發于青少年男性，部分患者出現髖關節疼痛、僵直或屈曲畸形，全髖關節置換術（THA）為改善髖關節功能有效方法，可明顯改善患者生活質量。2006年8月至2010年6月我們對24例（25髖）AS髖關節強直患者行全髖關節置換術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例（25髖）中男22例（23髖），女2例（2髖），年齡20～61歲，平均35.5歲；病程6～21年，平均14.5年。20例（21髖）術前疼痛，4例（4髖）髖關節融合、骨性強直；19例行走需助行器材，5例生活不能完全自理。髖關節總活動度0°～118°，平均43.6°，Harris評分6～59分，平均34.6分，骨盆X線片顯示髖關節不同程度骨性強直融合，5例（6髖）髖關節明顯骨質疏松；患者類風濕因子陰性，HLA-B27陽性，血沉、白細胞、C反應蛋白（CRP）在正常值范圍。

1.2 手術方法

常規應用抗生素預防感染，全麻下患者側臥位，髖關節后外側切口，充分松解關節周圍攣縮軟組織，必要時切斷股內收肌，松解部分前關節囊。對髖關節骨性強直、骨盆傾斜者采用大轉子截骨術，電鋸斷開股骨頸，近端股骨頭、頸部分活動或粉碎后取出，髖臼磨銼至軟骨下骨，注意髖臼前傾角，避免損傷髖臼后壁；常規安裝人工髖臼及股骨假體柄，假體安放復位后于股骨大轉子后方鉆孔，將股外旋肌群縫合于股骨大轉子上，重建髖關節后外側軟組織的完整性，反復脈沖沖洗預防異位骨化，留置引流管。本組使用骨水泥假體9例10髖，混合型假體（Hybrid）1例1髖，非骨水泥假體14例14髖。術后切口處冰袋冷敷24h，抗生素使用2d，給予非甾體類抗炎鎮痛藥物，嚴重骨質疏松者肌注密鈣息。

1.3 評定標準

臨床效果評價采用Harris評分系統，包括關節疼痛、關節活動度和整體功能評價，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差；X線觀察假體周圍有無松動和異位骨化；異位骨化采用Brooker分級。

2 結 果

術后患者髖關節疼痛消失，髖關節活動度明顯改善，無切口及關節內感染，未出現異位骨化，Harris評分61～92分，平均84.5分。隨訪3～36個月，假體位置良好，無松動，1例股骨柄假體＜2mm非連續性透亮線，髖關節總活動度70°～190°，活動范圍明顯改善。

3 討 論

AS好發于15～25歲男性，晚期髖關節軟骨面破壞、消失，極易形成骨性強直。既往多以發病20年、病情穩定，ESR、CRP正常為全髖關節置換時機，但髖關節強直后肌肉廢用性萎縮嚴重程度與手術難度呈正相關，術后髖關節功能恢復難度隨之遞增，疾病早期與晚期行全髖關節置換療效有明顯差異[1]，對髖關節疼痛難忍、關節僵硬及非功能位融合，藥物療效不明顯的患者，若全身情況較好，無體內活躍感染灶，應及時手術治療。

AS患者全髖關節置換時相對年輕，且多合并骨質疏松，對手術時機、操作水平、假體選擇、術后康復等有較高要求。對年輕、CT顯示髖臼及股骨骨質尚好者應選用固定牢固、接觸面積大、植骨容易的生物型假體，即使將來假體松動需要翻修，也可避免骨質過多破壞及骨水泥取出困難；對年齡較大、骨質疏松嚴重、股骨髓腔大、皮質薄者，螺釘固定牢固度欠佳，易造成皮質破裂、骨折等，可采用骨水泥型假體，以減少并發癥發生。

矯正攣縮關節、骨盆傾斜及髖關節骨性融合者髖臼假體精確放置為手術難點。后外側入路可清晰顯露臀肌，準確評價外展肌功能，利于瘢痕增生組織及骨痂切除，髖臼前方軟組織攣縮者可于大轉子水平橫行切開闊筋膜，充分松解以利股骨頭脫位切除，髖關節纖維強直及骨性強直者可先截斷股骨頭頸。骨性強直者股骨頭與髓臼的真正界限術中難辨，應注意患者體位，隨時調整髓臼銼方向，使其對準原髓臼中心[2]。髓關節高度屈曲強直畸形者關節囊攣縮、前方肌群短縮，影響術后髓關節活動，應允許術后殘余畸形存在，避免術中軟組織松解過度導致假體松脫。CFP（保留股骨頸的全髖關節假體系統）可全長保留股骨頸，對股骨近端骨質破壞較少[3]，翻修手術時可從股骨頸基底部截骨，假體取出及新假體安放較為方便，臨床可酌情選擇。

全髖關節置換術后異位骨化與功能失調、術中骨誘導刺激、創傷性炎癥、感染等有關，AS患者異位骨化發生率不高于因其它疾病行全髖關節置換者，圍手術期不必針對性預防用藥[4]，操作輕柔、骨碎屑沖洗徹底，早期髖關節功能鍛煉及放射療法等均有助于減少異位骨化的發生。髖關節骨性強直者術后關節活動度改善有限，與髖關節長期活動受限、髖部肌力差、周圍軟組織攣縮及骨化性肌炎有關，應結合主、被動活動，逐漸增加關節周圍軟組織延展性。AS患者髖關節長期處于強直狀態，術后應逐漸提高其活動度，常需2～3年甚至更久，術后康復十分重要，但負重過早、活動量過大可誘發假體松動，非骨水泥型假體術后應避免負重12w，使用雙拐保護4w，但不宜臥床太久，以免發生下肢深靜脈栓塞等并發癥。

[1]常增林,李鋒,陳安民,等.強直性脊柱炎非骨水泥型全髖關節置換術后中期隨訪[J].中國矯形雜志,2003,11(10):1339-1342.

[2]楊玉輝,張遠鷹,王金成,等.強直性脊柱炎雙側髓膝關節骨性強直的功能重建[J].中國矯形外科雜志,2008,16:23-26.

[3]顏連啟,黃冠程,郭開今,等.股骨頸全長保留的全髖關節置換術分析[J].徐州醫學院學報,2006,6:527-528.

[4]Kubiak EN,Moskovieh R,Errieo TJ,et a1.Orthopaedic management of ankylosing spondylitis[J].J Am Acad Orthop Surg,2005,13(4):267-278.