同期顱骨修補聯合腦室-腹腔分流術50例分析

黃玉同

（河南省新鄉縣人民醫院神經外科，河南 新鄉 453731）

重癥顱腦損傷行去骨瓣減壓術可有效救治重型顱腦損傷患者，術后易并發腦積水，嚴重影響患者的預后，顱骨修補術和腦室－腹腔分流術早期進行，可降低二期顱骨修補的難度和風險，防止并發癥，促進患者功能的恢復，得到了臨床廣泛認可[1]。本研究探討同期進行顱骨修補術和腦室－腹腔分流術，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院近年收治的顱骨外傷患者50例，男29例，女21例，年齡18～62歲，平均34.8歲。致傷原因：交通事故傷34例，墜落傷4例，重物擊傷6例，銳物擊傷2例，跌傷2例，其他原因致傷2例。14例為開放性顱腦損傷，36例為中、重型閉合性顱腦損傷，均已于早期行去骨瓣減壓術。顱骨缺損時間為小于3個月為20例，3～6個月l7例，7～l2個月10例，超過1年以上3例。臨床表現為頭痛、嘔吐者23例，運動及意識障礙者27例。入院時GCS 9～l2分7例，6～8分33例，3～5分10例。腰椎穿刺內壓為20～30cm H2O （1cm H2O=0.098 kPa）者18例，10～18cm H2O者32例。CT檢查提示腦室系統擴大，尤其以側腦室前角顯著擴大；腦挫裂傷并腦內血腫15例，并彌漫性腦腫脹18例，并額顳部硬膜下血腫17例。本組患者均由進行開顱減壓，同時血腫清除術，單側與雙側減壓分別為42例及8例?；颊咴\斷明確且無顱內感染及發熱。無明顯功能不全表現。

1.2 方法

1.2.1 材料

顱骨修補材料為金屬鈦合金網，鈦釘配套螺絲釘等。V-P分流管采用進口抗虹吸中壓分流管，根據顱內壓進行選擇。

1.2.2 手術方法

手術均在全麻下進行。選擇穿刺點鉆孔，一般為骨窗對側額部，穿刺針穿刺側腦室前角。雙側減壓者穿刺非優勢半球的側腦室前角。將鈦網引出分流管部位剪一小孔，修整邊緣，覆蓋顳肌或筋膜，穿出分流管并隔墊明膠海綿。降低顱內壓，行V-P分流術，引出腦積液，放出部分腦脊液，將腦膨出部分復位。再沿原手術切口行常規鈦網顱骨修補術。安放鈦網時注意不損傷引流管，同時常規抗生素預防感染。

1.2.3 療效標準[2]

術后1個月，進行影像學復查，依據臨床征狀進行療效評估，3～6個月后，進行哥拉期哥評分，將預后分為良好、中殘、重殘、植物生存狀態，即持續昏迷時間超過3個月者和死亡。

2 結 果

本組所有病例術后1個月復查MRI或CT，室管膜下水腫均消失或顯著改善，基本恢復正常大小者10例（24.0%），不同程度的腦室縮小者31例（76.0%）。哥拉期哥昏迷評分（GCS）評定，有44例（88.0%）患者神經功能改善，表現為語言功能、認知能力均有不同程度改善，肌張力下降；無明顯變化6例（12.0%），為深昏迷，為無效?；謴土己?2例（64.0%），中殘12例（24.0%），重殘或植物生存6例（12.0%）；未發生死亡病例。術后并發顱內感染4例，給予抗生素萬古霉素及頭孢他啶感染控制，置入材料沒有取出。并發皮下積液2例，加壓包扎與抽液穿刺處理痊愈；并發分流管堵塞1例，導致患者顱內壓增高，經更換分流管后痊愈。

3 討 論

隨著顱腦損傷外傷大骨瓣減壓的應用和規范救治實施，顱腦損傷的臨床救治成功率顯著增加，但同時顱骨缺損、腦膨出、腦積水等并發癥的發生率也顯著增加[3]。外傷性腦積水的發生率較高，包括交通性和梗阻性兩類，嚴重影響患者的預后[4,5]。傳統的方法認為對于此病特別是腦室面積較小的患者應以保守治療為主，先行腦室一腹腔分流術，待3-6月后視患者情況再行顱骨修補術，但早期進行分流術后，患者局部腦組織出現塌陷，加重腦移位，神經功能障礙加重，而且顱腦損傷后，3個月內進行恢復期為最佳時期，所以此種方法患者常會延誤最佳治療時期。

顱腦損傷后行同期顱骨修補與腦室腹腔分流，對于顱腦外傷和術后慢性腦積水具有協同效應，可最大程度恢復顱腔的完整性，避免分流術后腦室變形及腦組織移位，使腦脊液的產生，循環及吸收進行良性循環；同時恢復正常的顱內壓，避免因腦壓失衡導致的腦組織移位，骨窗處嚴重凹陷，而影響手術修復；促進神經功能的恢復，防止繼發性腦損傷；減少手術及麻醉風險，減輕經濟負擔，以及分期手術對患者造成的痛苦和心理負擔。近年專家認為需要采取顱骨修復與分流手術同時進行，可有效降低顱內壓及減少患者致死率，且患者的意識、神經功能及預后有明顯影響[6-7]。

同期顱骨修補術和腦室－腹腔分流術，在診斷明確后應盡早手術，以降低術中風險及術后并發平。在手術時，嚴格手腦脊液不可放出過多，以免引起術后低顱壓引起的腦組織塌陷及顱內積氣，導血管或橋靜脈破裂加重血腫，因此術中需加強腦室顱內壓監測，分流管的壓力需適中，以避免引流不暢或過度。術中分離層次適中，嚴密止血，術中可將硬膜懸吊于修補物上，防止殘留硬膜外血腫或硬膜外積液死腔。術后皮下放置負壓球，彈力帽加壓包扎，減少皮下積液。同時要注意手術時間較長，加之異物置入，較易感染，因此需與術前、術中、術后常規應用抗生素預防感染。

術中使用抗生素，術前調節正常各項生理指標。

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