老年膽石癥術后并發癥32例臨床分析

謝 輝 張裕華

（湖南湘鄉市人民醫院，湖南 湘鄉 1411400）

肝外膽道手術是腹部外科常見手術之一，膽道并發癥是肝外膽道術后常見的外科并發癥，主要包括膽漏、膽道損傷、術后出血等，其中尤以膽漏最為嚴重，嚴重者可導致患者死亡[1]。老年人由于各重要臟器功能的退化、生理儲備功能的下降以及各種合并癥的并存，增加了膽道手術的復雜性，因此，如何降低老年人膽管手術的并發癥已成為臨床外科醫師普遍關注的問題[2]。為探討老年膽石癥術后并發癥的特點及處理措施，現對我院2007年1月至2011年6月所收治的32例膽石癥術后并發癥患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2011年6月，我院共收治因膽系結石行急診或擇期手術的老年患者429例，其中男135例，女294例；年齡60～82歲，平均71歲；術前合并高血壓143，糖尿病43例，慢性支氣管炎243例，慢性肝炎25例，前列腺增生癥66例，有腹部手術者38例。

1.2 治療方法

所有患者均由同一組醫師完成手術，采用氣管內插管全麻或硬膜外麻醉。手術切口選擇右上腹腹直肌手術切口。其中膽囊切除292例，膽管探查和(或)取石、T管引流108例，腹腔鏡膽囊切除18例，膽囊造瘺5例，膽腸Roux-Y吻合6例。所有患者術后均于右肝下膽囊窩處放置負壓球引流。手術時間30～300min，平均82min。

2 結 果

本組共發生各種并發癥32例，占同期老年膽結石手術患者的7.46%。其中膽漏15例（46.88%）；術后出血4例（12.50%）；膽管損傷4例（12.50%）；各種感染9例（28.12%），包括切口感染4例，膽道感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，均經對癥治療后痊愈出院。本組無死亡病例。

3 討 論

老年人由于肝臟細胞的逐漸減少，酶活性的降低，肝細胞合成、修復與代謝功能減弱，致使肝臟膽固醇代謝能力及膽汁酸排泄功能下降，容易發生膽結石；同時由于膽囊膽管的彈力纖維增加，膽囊粘膜肥厚導致膽囊排空能力下降，也容易導致膽汁的淤積而形成膽結石，此外，高膽固醇食物的增加，體力活動的減少等均可使膽汁濃度增加，從而增加了老年人患膽結石的危險性。手術是治療膽系結石最有效的方法，但老年人由于機體組織器官的退性行改變，免疫功能的下降，合并癥的增多等因素，增加了膽道手術的危險性，導致手術并發癥及手術病死率的升高[3]，其常見的并發癥主要包括膽漏、膽道損傷、術后出血等。

術后膽漏多發生于膽囊管殘端和迷走膽管所致的膽汁滲漏，其發生率約為0.31%[4]。引起膽漏的原因主要有以下幾種情況[5-6]：①膽囊切除術后，鈦夾滑脫或膽囊管結扎線松脫引起膽漏（本組2例）；②膽道探查術中損傷膽管未能及時處理或不當處理引起膽漏（本組1例）；③膽腸吻合口存在張力或缺血壞死、繼發感染引起吻合口瘺（本組共3例）；④拔T管后膽漏（本組共9例）。其中拔管致T管竇道或膽管撕裂形成膽漏6例，由于膽囊管或膽總管梗阻未解除，拔出造瘺管或T形引流管后瘺道不能愈合引起膽漏4例；在膽囊造瘺或T形管引流術后，由于導管周圍縫合不嚴密或術后導管發生阻塞引起膽漏2例。

膽漏的診斷標準[7]是：①手術傷口或引流管出現膽汁樣液體，時間維持1周以上；②腹腔穿刺或再次手術時獲得膽汁；③膽管造影可見造影劑外滲。對于膽漏的治療，筆者的體會是：①對全身中毒癥狀不嚴重、引流管通暢及腹膜炎體征輕者，可在密切觀察患者腹痛范圍、程度、體溫、水電解質平衡、引流管是否通暢的前提下，先行保守治療，采取包括半臥位，禁食、胃腸減壓、抗感染等措施。但一旦病情加劇，應當立即進行外科手術治療。本組中有9例患者經采用上述保守治療措施獲得痊愈，免除了再次手術之苦。②全身中毒癥狀重，出現明顯的腹膜炎癥狀和體征者，應當行急癥手術探查，手術以徹底沖洗腹腔、疏通膽道、充分引流為原則，可根據膽漏的具體部位、原因及病情輕重選擇相應的手術方式，如T管重置、膽總管空腸Roux-en-Y吻合、膽管原位修補等。

術后出血也是老年膽道手術的嚴重并發癥，其原因主要是由于膽囊動脈的后支撕脫出血，膽總管壁血管損傷出血以及肝中靜脈損傷。其中膽囊動脈的后支撕脫出血尤為常見，由于膽囊動脈的數目、起源、行程等各種變異以及膽囊疾患時局部病理性改變，膽囊手術時極易在不防備的情況下發生膽囊動脈斷裂[8]。因此，術中，操作者應沉著冷靜，認真仔細，對每一處出血均應在清晰視野中有效止血，不宜慌亂盲目地在傷口深處鉗夾或將大塊組織縫扎。

膽管損傷包括[9]：①膽囊床處的小膽管或膽囊管殘端損傷；②膽總管或肝總管部分損傷；③膽總管或肝總管切斷；④肝管或肝區膽管損傷；⑤膽管損傷合并肝血管損傷。膽管損傷以預防為主，術前熟練掌握肝外膽道系統的解剖變異，認真做好術前的各項檢查，術中克服盲目自信的心理，正確判斷解剖關系，是預防膽管損傷的首要條件。手術時宜顯露膽囊動脈、膽囊管、膽總管后順逆結合切除膽囊，解剖模糊時應逆行切除膽囊，緊貼膽囊分離，直至顯露清晰，結扎膽囊管時應避免過度牽引。在進行器械探查及擴張時，動作應對溫柔，切忌粗暴，強行通過狹窄部位[10]。膽管損傷如為誤扎或切斷者，應力爭早期重建膽道通路。如組織水腫導致解剖關系不清，修復困難者，可先行膽道引流，待炎癥消退，膽管逐漸擴張后，再行手術探查以重建膽道通路。

由于術野污染、創面滲出、膽漏、膈下或肝下積液、術后引流不暢和免疫機能下降等因素，極容易出現各種手術繼發感染。其主要防治措施包括：術前控制膽管感染，重視抗菌素的合理應用，手術創面徹底止血，適當行營養支持和免疫增強治療等。

有研究[11]認為：老年患者膽道術后并發癥的發生與性別、手術時機、手術方式和膽囊病理改變有關。因此，全面衡量手術的必要性與安全性，良好的圍手術期處理，適當地選擇好手術時機和手術方式是老年膽道患者手術成功的關鍵。對于有癥狀或已經確診的膽石癥或慢性膽囊炎老年患者，應勸其及早擇期手術，即盡量在患者的全身情況接近生理狀態下進行手術，并根據患者的不同情況選擇不同的手術方式，以減少手術并發癥的發生，降低病死率。

[1]唐培志,羅勇,匡明.膽切除術后膽道并發癥的處理[J].臨床外科雜志,2007,15(5):324-325.

[2]曾小兵,陳翔,陳勇.高齡患者膽石手術并發癥多因素相關性研究[J].四川醫藥,2009,30(12):1943-1944.

[3]陳大偉,趙銘字,李濟寧,等.老年膽道疾病患者手術死亡原因分析[J].中國普通外科雜志,2002,11(4):241-242.

[4]張文彥.825例膽囊切除手術并發癥病因及其防治[J].中國營養保健,2010,219(1):83-84.

[5]肖江華.淺談膽道術后膽汁性腹膜炎和膽外瘺[J].中華中西醫學雜志,2010,8(6):21.

[6]程杰,顧鹽炎,趙萬文,等.膽道術后膽漏的常見原因及防治策略[J].中國現代醫生,2010,48(17):97.

[7]Lo CM,Fan ST,Liu CL,et al.Biliary complications after hepatic resection: risk factors, management,and outcome [J].Arch Surg,2008,133(2):156-161.

[8]丁永勝,姜宏偉.膽道手術并發癥防治體會[J].中國醫藥指南,2010,8(33):282-283.

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[11]周新澤,毛勤生.184例高齡膽道疾病圍手術期治療體會[J].中國現代醫學雜志,2006,16(1):90-91.