踝關節骨折脫位并下脛腓聯合分離的治療體會

王海濤

河南省漯河市舞陽縣人民醫院外三科，河南 舞陽 462400

踝關節骨折脫位并下脛腓聯合分離是踝關節骨折中較復雜的一類型損傷，在治療中若處理不當，復位內固定不理想，易見后遺癥。自2006年2月至2011年10月，筆者采用切開復位內固定治療這一類型外傷患者32例，平均隨訪時間18個月 (最短7個月，最長34個月)，取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男23例，女9例;年齡14～63歲，平均35.6歲。致傷原因:交通傷11例，墜落傷4例，砸傷3例，跌倒扭傷14例，均為單側肢體損傷。其中7例為多發傷，合并顱腦損傷1例，脊柱骨折2例，骨盆骨折1例，腹部閉合性損傷1例。按Lauge－Hansen分類:旋后－外旋型11例，旋前－外旋型13例，旋前－外展型6例，旋后內收型2例。其中雙踝骨折18例，三踝骨折6例。嚴重開放性損傷3例 (均為GustilonⅢA～ⅢB型)，閉合性損傷21例。按Danis－Weber分類法分型:B型12例，C型20例。均為12h內入院的急診患者。

1.2 治療方法 采取硬膜外麻醉或全麻，對于閉合骨折脫位，處理各處損傷按下列程序，腓骨 (外踝)、內踝、下脛腓聯合、后踝。做外踝外側弧形切口，同一切口顯露外踝和腓骨遠段，用1/3管形鋼板于遠端預彎，固定整復后的腓骨骨折，或用拉力螺釘，或用克氏針張力帶固定;于內踝內后側做一弧形切口，整復并維持骨折對位后用1～2枚松質骨加壓螺釘固定，若內踝骨塊較小，用克氏針加鋼絲行張力帶固定。整復下脛腓聯合后，于踝關節水平間隙上方2～3cm的腓骨后外側，以平行于脛距關節面且向前傾斜25°～30°方向穿過腓骨兩層皮質至脛骨，固定1枚直徑為3.5～4.5mm較長皮質骨螺釘，注意螺釘尖部接近但不達到脛骨另一側骨皮質。合并后踝骨折者顯露后踝并整復后，用1～2枚松質骨螺釘行內固定，對于開放骨折、脫位，開放骨折處行徹底沖洗，鋪無菌巾和清創，首先對創口處骨折整復固定，同時修補斷裂的肌腱韌帶。本組有3例合并內踝處大面積軟組織缺損，Ⅰ或Ⅱ期采用腓腸神經營養皮瓣轉移修復。術后早期行足趾和踝關節背屈活動，早期開始部分負重活動。

2 結果

本組32例均獲隨訪，隨訪時間7～34個月，平均18個月;3例轉移皮瓣均成活，未發生切口和傷口感染及斷釘現象。骨折愈合時間為10～32周，內固定平均去除時間42周。療效依據術后踝關節功能恢復情況，癥狀和X線征評定:優(踝關節功能正常，行走無腫痛，X線示骨折解剖復位且愈合)24例;良 (踝關節功能正常，行走時偶有輕微腫痛，X線示骨折解剖復位且愈合)5例;可(踝關節功能輕度受限，行走時明顯腫痛，X線示骨折愈合)3例;差 (踝關節屈伸活動受限＞15°，行走時腫痛劇烈需治療，不能從事日常工作，X線示踝穴間隙變窄，外踝上移，發生創傷性關節炎))0例。優良率90.7%。

3 討論

踝關節是一個高度適配的關節，無論在什么位置，距骨與踝穴內各關節面均有密切接觸，脛距關節任何小的側向移位都會導致軟骨面上應力分布的明顯異常。實驗發現:距骨外移1mm時脛距關節面接觸面積平均減少42%，繼續外移，則繼續減少，外踝精確堅強對位對穩定踝穴意義重大，所以對于踝關節骨折，必須盡量做到解剖復位和恢復關節的穩定性。

3.1 手術時機的選擇 開放性損傷需急診手術，閉合骨折，脫位若無手術禁忌，爭取在傷后8 h內手術，因此段時間未出現組織水腫或張力性水泡，易于手術操作，縮短治療時間，有利于早期鍛煉。若超過8 h且腫脹較劇，應在石膏托制動后抬高患肢，待腫脹消退后限期手術。

3.2 下脛腓聯合分離的診斷 判斷下脛腓聯合分離主要依靠X線片，X線片表現為B型骨折且外踝斜形骨折高于踝關節水平或C型骨折踝穴位片顯示下脛腓間隙增寬、踝關節面不平行、內側關節間隙增寬，在踝關節正位片中若距骨與內踝之間的間隙大于5mm，下脛腓聯合間隙大于5mm，即可診斷為下脛腓聯合分離。但仍有些患者會被漏診，可能因院前救治及醫生診療操作過程中給予復位，或攝片位置不夠標準。故對于懷疑病例，應在術中向外牽拉腓骨進行檢查，如腓骨向外移位大于4mm，則表明聯合韌帶完全撕裂。對于三踝骨折或粉碎性骨折，建議術前做CT三維重建檢查，CT通過冠狀面和矢狀面掃描，結合三維重建可發現2～3mm的分離損傷;如有必要，可行MRI檢查明確下脛腓聯合損傷情況。

3.3 下脛腓聯合內固定的適應癥及臨床意義 體征和X線片證實有下脛腓聯合分離者，均應常規探查整復并行內固定。移位性骨折不僅有骨性結構的紊亂，還有軟骨和韌帶、肌腱的損傷，治療的關鍵是恢復踝穴的完整性和距骨的正常位置。AO觀點認為踝穴的完整性依賴于:①腓骨的正常長度及在脛骨腓骨切跡中的精確位置;②下脛腓聯合的完整。骨間韌帶是下脛腓聯合的特殊力量和基本成分，踝關節的穩定性取決于骨間韌帶的損傷程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨間韌帶的部分或完全損傷。Ebraheim等認為，固定下脛腓聯合的絕對指征是對腓骨和內踝進行固定后仍存在下脛腓聯合的不穩定。因此，下脛腓聯合整復固定既可有效恢復踝關節的穩定和脛距關節的正確解剖對位，又有利于早期行踝關節功能鍛煉，防止踝關節繼發性骨性關節炎的發生。

3.4 下脛腓聯合內固定手術的目的 不單是直接恢復關節完整負重面，而且要增強關節的穩定性。固定下脛腓聯合的主要目的是維持下脛腓聯合的正常位置。采用直徑是3.5mm或4.5mm的皮質骨螺釘貫穿腓骨兩層，脛骨一層，其頂點置于脛骨髓腔內，以適應下脛腓聯合在活動時的正常寬度變化。螺釘在距踝關節面2cm處進行固定，方向平行脛距關節面向前傾斜25°～30°，擰釘時保持患足踝關節背屈5°。固定下脛腓聯合的螺釘應于8～12周取出，以防限制下脛腓聯合的正常生理活動和避免因負重活動而造成螺釘折斷。