類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤1例

安 陽 馬武開 鐘 琴 羅 窅 周 靜

貴州省貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州 貴陽 550001

1 病例報告

患者男性，66歲，既往有四肢對稱性多關(guān)節(jié)疼痛病史30余年，并經(jīng)相關(guān)檢查確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA)，曾間斷服用雷公藤多苷、常期服用非甾體抗炎藥治療，于10年前出現(xiàn)多關(guān)節(jié)變形。此次因四肢多關(guān)節(jié)腫痛加重2月就診，于2010年11月23日住院治療。入院時四肢關(guān)節(jié)對稱性疼痛，雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)變形、僵直，雙肘、腕、膝關(guān)節(jié)功能活動受限，部分關(guān)節(jié)腫脹、灼熱，明顯口干。既往有肺結(jié)核病史10年。查體:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，形體消瘦，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，皮膚粘膜未見黃染及皮疹、出血點(diǎn)等，頸部及胸廓無畸形，雙肺呼吸音正常，心界正常，心率99次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部未見異常，脊柱無叩痛，雙手多個掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝、雙足多個跖趾關(guān)節(jié)壓痛，左肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，雙肘、雙腕、雙膝皮溫升高、活動受限，雙手掌指關(guān)節(jié)半脫位，雙膝磨髕試驗(yàn)陽性。輔助檢查:心電圖正常，尿常規(guī)潛血25cell/μl，肝功能正常，總蛋白 68.2g/L，球蛋白 34g/L，血脂示:膽固醇2.11mmom/L，甘油三酯0.43mmol/L;RF 30.8IU/mL，血尿酸482.3umol/L;血常規(guī):RBC2.08×1012/L，Hb 60g/L，余正常;CRP 0.9mg/L，ESR149mm/h;鐵蛋白125.2ng/ml，血清鐵8.1mmol/L，;抗體ANA弱陽性，ENA抗體譜陰性;腫瘤標(biāo)志、肝炎標(biāo)志等檢查結(jié)果均正常。診斷:①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，②貧血原因。患者經(jīng)濟(jì)原因拒絕作進(jìn)一步檢查，予甲氨蝶呤10mg qw，羥氯喹0.2 bid，葉酸10mg qw，雙氯芬酸鈉75mg qd，補(bǔ)充鐵劑、維生素C，左肘關(guān)節(jié)腔局穿刺抽取積液、注射曲安奈德注射等治療;2周后復(fù)查:ESR150mm/h，血 RBC2.36×1012/L，Hb69g/L;關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解后出院。2011年2月9日，患者因關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)加重，并感全身乏力再次入院，伴有咳嗽、低熱，心悸，口干。查:T37℃，P112次/分，咽部正常，雙下肺可聞及少量細(xì)濕性羅音;胸片提示:左上肺、左肺及縱膈改變符合3型肺TB，慢支炎并雙肺感染征，雙側(cè)胸膜增厚粘連;尿常規(guī)示潛血80cell/μl，尿蛋白 (+);CRP 66.3 mg/L，ESR160mm/h;血常規(guī) WBC正常，RBC1.65×1012/L，Hb 51g/L，HCT0.17，MCV 103，MCHC 300，PLT 58 ×109/L，N 70.4%，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)1.65×109/L;肝功正常，總蛋白108.2g/L，球蛋白84g/L，膽堿酯酶3141 U/L，BUN 12 μmol/L，Gr 133.7umol/L，鉀 5.97mmol/L，鈣 2.84mmol/L，鐵5.4mmol/L，IgA 2303mg/dL，IgG3.9mg/dL，補(bǔ)體C3 54.99g/dL，RF 16.71 IU/ml;肺部CT回示左肺空洞型肺TB;腫瘤標(biāo)志正常。復(fù)查免疫球蛋白:IgA 2199mg/dL，IgG3.8mg/dL，補(bǔ)體C3 57.4g/dL，補(bǔ)體C4 41.2g/dL;尿本周氏蛋白陰性，PPD 52U弱陽性;痰培養(yǎng):金葡菌，對潔霉素敏感。患者拒絕行骨髓穿刺檢查。停用抗風(fēng)濕治療藥物 (MTX、羥氯喹)，加用異煙肼、利福平抗癆，潔霉素抗感染。2011年2月23日復(fù)查血常規(guī) WBC、PLT正常，RBC2.10×1012/L，Hb64g/L;IgA 2349mg/dL，IgG5.0mg/dL，補(bǔ)體C3 66.1g/dL;2011年3月2日復(fù)查血常規(guī)WBC、PLT正常，RBC2.28×1012/L，Hb69g/L;ESR138mm/h;肺部體征消失，癥狀減輕出院，患者一直拒絕行骨髓穿刺檢查。2011年4月21日因腰部疼痛，全身乏力，關(guān)節(jié)疼痛加重再次入院，訴頭暈、心悸、胸悶，不規(guī)律鼻腔出血等，四肢關(guān)節(jié)壓痛不明顯，無發(fā)熱、咳嗽。查:尿常規(guī)潛血80cell/μl，蛋白 0.15g/L，CRP 13.1 mg/L，ESR160mm/h，血 常 規(guī) WBC 正 常，RBC2.05 ×1012/L，Hb59g/L，N37.94%，L43.89%;肝功正常，總蛋白118.5g/L，球蛋白 90.8g/L，BUN 8.74 μmol/L，UA 570.6mmol/L，鈣2.95mmol/L，磷 1.59mmol/L，IgA 1045mg/dL，IgG6.9mg/dL，IgM 65.9mg/L，補(bǔ)體C3 106.8g/dL，補(bǔ)體C4 43.5g/L，RF 66 IU/ml;腰椎X線示T11壓縮性改變，中上腹軟組織多發(fā)鈣化灶;腫瘤標(biāo)志正常;5月9日骨髓穿刺結(jié)果示漿細(xì)胞增生異常＞35%;診斷:多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。給予沙利度胺50mg qd、甲潑尼龍20mg qd治療。后患者出現(xiàn)較強(qiáng)烈的頭暈，并開始有一過性暈厥現(xiàn)象，血常規(guī)提示RBC、Hb進(jìn)行性下降，鼻腔出血，并于2011年5月19日突發(fā)心跳驟停，搶救無效死亡。

2 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA)是一種病因未明的慢性全身性自身免疫炎性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎為典型的病理表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以對稱性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種骨髓單克隆漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤疾病，以骨髓中漿細(xì)胞惡性克隆性增生、血清或尿液中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，并伴有廣泛的溶骨病變或骨質(zhì)疏松為特征。

隨著對RA研究的深入，我們認(rèn)識到RA可以累及全身多個系統(tǒng)，比如呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)等等，同時還發(fā)現(xiàn)，RA患者與腫瘤有較高的相關(guān)性，國內(nèi)外相關(guān)報道以實(shí)體瘤的發(fā)生較多，血液系統(tǒng)中以淋巴瘤的發(fā)生率較高。Ehrenfeld［1］報道RA發(fā)生腫瘤的幾率增加了11%，而血液系統(tǒng)的腫瘤占據(jù)了1.11%。Seidenfeld等［2］通過兩位RA患者治療過程染色體的異常變化，認(rèn)為硫唑嘌呤和烷化劑可增加RA患者患藥物相關(guān)性急性白血病的風(fēng)險。Matteson等［3］認(rèn)為接受慢作用藥物治療的RA患者腫瘤發(fā)生率較正常人群高，尤其是淋巴系統(tǒng)增殖性疾病。本例患者在最初診斷RA后曾給予雷公藤多苷治療，并間斷使用非甾體類抗炎藥，一直沒有使用慢作用藥，所以沒有慢作用藥物的影響。在患RA多年后，關(guān)節(jié)變形、疼痛，但從患者描述中可見病情并沒有想象中的嚴(yán)重，因此我們認(rèn)為，從初次到我院就診開始，其關(guān)節(jié)炎癥狀極可能是腫瘤的風(fēng)濕病相關(guān)表現(xiàn)，即副癌綜合征。惡性腫瘤最常見的風(fēng)濕性表現(xiàn)有:多關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、副腫瘤血管炎、增生性骨關(guān)節(jié)病［4、5］，而多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，由于骨髓瘤細(xì)胞的惡性增生程度和浸潤范圍不一，合成分泌單克隆異常，免疫球蛋白的多寡不同，導(dǎo)致本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診。本患者在初診時以多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，并在入院后發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重貧血，當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白異常，故認(rèn)為是RA長期沒有正規(guī)抗風(fēng)濕治療導(dǎo)致的血液系統(tǒng)損傷，以治療原發(fā)病為主，在治療2周后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，患者癥狀也緩解，故沒有深入檢查。到患者再次住院后發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白異常，即考慮有并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤可能，停用抗風(fēng)濕藥，因患者拒絕做骨髓穿刺檢查，不能最終明確診斷，只給予對癥處理。之后再次加重并明確MM診斷，擬定治療計(jì)劃，但患者沒能堅(jiān)持到最后。從該患者的發(fā)病過程，我們認(rèn)為，該患者并發(fā)MM與傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥無關(guān)，由于MM臨床表現(xiàn)的多樣性，致使最初未能確診。

筆者認(rèn)為，不只是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，所有的風(fēng)濕病患者，都屬于惡性腫瘤的高發(fā)人群，在最初診斷為風(fēng)濕病的患者中，一部分即為腫瘤患者，故在風(fēng)濕病患者中加強(qiáng)相關(guān)知識的宣傳、加強(qiáng)腫瘤的篩查，是很重要的，它需要患者、患者家屬、醫(yī)院、社會等多方面的共同支持。

［1］Ehrenfeld M，Shoenfeld Y.Malignancies and autoimmune rheumatic disease［J］.J Clin Rheumatol，2001，7(1):47 －50.

［2］Seidenfeld A，Smythe H，Oqryzlo M.Acute leukemia in rheumatoid arthritis treated with cytotoxic agents［J］.J Rheumatol 1984，11(5):586－587.

［3］Matteson EL，Hickey AR，Maguire L，et al.Occurrence of neoplasia inpatients with rheumatoid arthritis enrolled in a DMARD Registry［J］.Rheumatoid Arthritis Azathioprine Registry Steering Committee，1991，18(6):809 －814.

［4］Hueber AJ，Rech J，Kallert S，et al.Paraneoplastic syndrome，infection or a rthritis:diffculties in diagnosis［J］.Int J Clin Pract，2006，60(10):1310－1312.

［5］張文，劉曉萍，史群，唐福林.以風(fēng)濕病癥狀為突出表現(xiàn)的惡性腫瘤28例臨床分析［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2007，1(2):180－184.