淺談防治痔術后肛緣水腫的體會

楊麗梅

吉林省吉林市肛腸醫院，吉林 吉林132001

肛緣水腫是肛腸病手術后最常見的并發癥，高達30%，根據臨床體會手術操作及術式的選擇是防治肛緣水腫的關鍵因素。為預防痔術后肛緣水腫，最大限度減少患者痛苦，縮短療程，減輕經濟負擔，并保護肛門形態和功能的完整性，我科于2008年至2009年對60例患者正確選用手術方式與操作，可明顯預防術后肛緣水腫的發生率 ，療效確切，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照2000年中華醫學會外科學分會肛腸外科學組制訂的《痔診治暫行標準》確診。本組60列，男26列;女34列;年齡21～79歲，平均43.9歲;病程:混合痔2～40年，內痔1～10年，外痔3～4年。混合痔6列，內痔 (Ⅱ、Ⅲ期)22列，外痔32列 (環外痔5例)。

1.2 治療方法 病人取截石位待骶麻生效后，常規消毒鋪巾，0.1%潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段，雙手食指交叉擴肛，使痔核暴露。采用改良外剝 (切)內扎術:根據痔核整體分布設計切口方式 (數目、大小、方式)，保留皮膚、粘膜橋的部位及數目。環狀混合痔一般分為3～6段以母痔區較大痔核為中心，以自然凹陷處為保留皮膚粘膜橋處。一般保留3～4條皮膚、粘膜橋，切口選擇較大痔核隆起處，于外痔部分一尖端外緣行V形切口，特大痔核可行梭形切口，切緣約在2/3左右外痔核處，V形切口外端要超過外痔體下緣0.5～1.0㎝，V形切口最好一次性切口，以估計剝扎后呈放射狀線形自然閉合狀態為佳。鈍性、銳性曲張靜脈叢及血栓，切緣皮下環狀痔皮橋下潛行剝離，不可鉗夾或過度牽拉皮橋。子痔可行小V切口或放射切口，或僅作一減壓切口。外痔、靜脈曲張嚴重并至齒狀線者切口需達齒線上，并配合潛行剝離肛管皮橋下靜脈叢。皮橋松弛者配合適當橫行切除，(斷橋再接術)端端縫合平整。

內痔結扎配合新六號 (院制劑)粘膜下注射:①較大痔核 (母痔)用中彎鉗于V剝外痔切口頂端齒線處縱形夾起外痔殘端及對應內痔基底部、自內痔基底部正中偏上用圓針7號絲線行8字形貫穿結扎殘端，粘膜下注射新六號、修剪多余殘端組織，保留約0.5㎝尾線約2㎝，對于特大痔核可用雙7號線結扎更牢固或分為上下兩段分別結扎，盡量往齒狀線上方分離少帶痔組織，以減少結扎的張力，防止縫扎粘膜創緣脫落裂開造成大的創面引起出血。②子痔或小痔核一定保留齒線，單純結扎、縫扎結扎先下端于齒線上0.3～0.5cm，小痔核不結扎用新六號或消痔靈注射粘膜下層。③環外痔分段如前所述、結扎同前。④粘膜松弛下移重的配合懸吊術同時消痔靈注射。無論采取何種剝(切)扎術式，都要使結扎線上下端相互錯開，不在同一平面，保留皮橋大于0.5 cm，粘膜橋大于0.3 cm。盡量保留齒狀線、肛管皮膚、ATZ上皮。

選擇性部分內擴約肌部分切斷術:對于重度環外痔，結扎痔核3個以上術后指診不能容納兩橫指，行部分內括約肌切斷術，可選擇截石位3、9、5、7或6點，靈活選擇在每一點肛緣外2cm處平行切口、6點縱形切口0.5 cm，彎鉗鈍性剝離至齒狀線緣剝離挑出部分內括約肌下緣和外擴約肌切斷，雙手食指擴肛，并能容納兩橫指，切口縫合一針，對于老年體弱或肛門松弛者勿用此術式。

術中操作時動作要輕柔、仔細，止血要徹底，避免過度牽拉，損傷保留皮橋。術畢術區皮下均勻注射長效止痛劑，玉紅紗條肛內填塞敷料壓迫膠布固定。

2 結果

參照1975年全國肛腸學術會議術后并發癥水腫標準，Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動，Ⅱ度:局部明顯水腫，活動受限。60例患者，術后并發肛緣Ⅰ度水腫2例，外痔(環外痔)2～6天排便后出現，水腫發生率達3%。

3 討論

痔術后肛緣水腫是由于局部組織損傷，血液淋巴液循環障礙，血管滲透壓增高，水分在組織間隙潴留過多，或血管受到損傷后血液滲入組織間隙引起，分為充血性水腫和炎性水腫，為避免術后肛緣水腫發生，術中操作應注意:

①指法擴肛:可使肛門松弛、暴露痔核，易于手術操作，防止肛門狹窄、水腫。

②切口選擇內、外痔對應處及外痔隆起處，V形切口估計準確一次性切除，使切緣對合整齊，對合良好。配合放射狀切口或見壓切口，切口向外延伸足夠，外痔剝切徹底。結扎內痔還納肛內:切口選擇合理，切緣整齊平整，無多余皮贅及多余外痔。術畢切口為線形或放射狀自然閉合狀態，皮膚損傷少皮橋足，創面無暴露或少暴露，引流通暢，疼痛輕，愈合時間短。根據具體情況配合懸吊術。消痔靈注射術，斷橋再接術，使肛墊肛管上移，外翻的粘膜回提外痔切口，小皮瓣對合整齊，無多余皮贅水腫產生，而且術后疼痛輕，創面愈合時間短，符合解剖生理功能，肛門外觀平整。懸吊、斷橋再接術式，切除松弛長皮橋，端端縫合平整，防止粘膜外翻、多余皮贅、水腫。

③盡量避免損傷齒狀線，保護ATZ上皮，因該區是高度特化的感覺神經終末帶，是排便運動的誘發區，術中損傷過多，會使排便反射減弱或消失，精細控便能力差，術后出現便秘或感覺性大便失禁，粘膜外翻、肛門畸形、肛門溢液，糞便滯留等后遺癥而至肛門水腫，但并非絕對保留齒狀線，若外痔嚴重并達齒線的混合痔，切口可至齒狀線或切除少許齒狀線，反而無痔體殘留，且引流通暢，并且皮膚松弛、靜脈曲張嚴重者，配合潛行剝離并結扎皮瓣、粘膜瓣對合嚴密整齊，可有效保留原解剖生理功能，但因殘留痔體和創口引流不暢可致術后肛緣水腫。

④皮橋＞0.5cm，粘膜橋＞0.3cm，內痔分段結扎不易較多，殘端、粘膜下、子痔可配合注射新六號、消痔靈。

⑤選擇性部分內括約肌切斷:解除肛管壓力，恢復局部血液、淋巴液循環，避免肛緣水腫、疼痛及贅皮產生。

⑥皮瓣盡量無張力縫合，不留結扎線結，使血液循環良好，引流通暢，也不致水腫。

⑦手術時間不宜過長，操作輕柔、細致，止血要徹底，不過度牽拉，避免損傷皮橋致瘀血及炎性水腫。

⑧長效止痛劑注射均勻，避免引起血腫及炎性滲出性水腫。

⑨術畢肛內避免填塞過多油紗條，要使皮橋平整，壓迫均勻，循環良好，皮瓣無扭曲、水腫。

目前痔的手術方式及改良術式很多，我的體會不論哪種術式，都要根據患者個體情況，靈活選擇適合患者的手術方式，或多種術式結合，最大限度的減少肛緣水腫的發生，提高療效。