膽管癌的影像學診斷進展

譚福勇 劉旭東 (內蒙古醫學院附屬醫院急診科，內蒙古 呼和浩特 010050)

膽管癌是一種膽道常見惡性腫瘤，臨床上出現癥狀較晚，早期診斷困難，而且由于膽管癌所處的解剖位置特殊及其向周圍組織、血管、神經浸潤的特點，外科根治性切除率低，預后較差。近年來，膽管癌的發病率與死亡率逐年上升，尋求有效的新的治療方法，對于提高膽管癌的臨床治療具有十分重要的意義。膽管癌是原發于膽管上皮的惡性腫瘤，多發于50～70歲，男女比例為1.4：1。按解剖部位分為肝內膽管癌(20% ～25%)、肝門區膽管癌(50% ～60%)及肝外膽管癌(20% ～25%)。Bismuth將肝門部膽管癌分為四型：Ⅰ型腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部，Ⅱ型腫瘤侵犯匯合部，Ⅲa型已經侵犯右肝管，Ⅲb型已經侵犯左肝管，Ⅳ型同時侵犯左右肝管。影像學檢查對膽管癌的診斷和鑒別診斷，術前手術方案的制訂及治療后療效的評估具有重要的意義。目前膽管癌的影像學診斷方法主要包括超聲檢查(US)、計算機斷層檢查(computer tomography，CT)、經皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、內窺鏡下逆行性膽管胰造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、PTC-ERCP 和正電子發射斷層掃描(positron emission tomography，PET)等。

1 腹部US

B超是膽管癌診斷的首選方法，它具有便捷，無損傷，可重復的特點。膽管癌的超聲顯像表現主要取決于腫瘤的生長方式，一是腫瘤沿膽管壁浸潤生長，聲像圖表現為管壁不規則增厚，管腔狹窄或擴張的膽管遠端突然截斷，其周圍形成致密不均的強回聲斑點，邊界模糊。二是腫塊呈乳頭狀或團塊狀突入膽管腔內，邊緣不整齊，腫塊多數為強回聲，后無聲影，少數呈低回聲。局部膽管壁增厚，連續性中斷，與腫塊之間無分界。彩色多普勒檢查顯示腫塊周邊及內部僅有稀疏細小血流或完全無血流〔1〕。上段膽管癌常可見到肝內膽管擴張，膽囊空虛。中下段膽管癌，由于管腔狹窄或被堵塞，導致膽囊增大，膽道擴張。彩色多普勒可以通過觀察局部膽管壁的形態、連續性及腫瘤與肝、胰、膽囊、相鄰血管的分界關系，為臨床的手術治療和預后提供客觀的影像學依據〔2〕。唐小喬等〔3〕研究表明，腹部超聲對膽管癌的診斷準確率可達到88.3%。但是由于肝外膽管在腹腔的位置較深，常易受到患者身體的肥胖，胃腸道氣體的干擾，以及操作者本身水平的影響，常對一些小的病變不能做出明確的診斷。

2 CT檢查

CT是膽管癌最常用的診斷方法。現在多用螺旋CT對膽管癌進行增強掃描。CT能顯示膽管梗阻的部位，梗阻近端膽管的擴張程度，顯示膽管壁的形態、厚度以及腫瘤的大小、形態、邊界和浸潤程度，了解有無腹腔內轉移的情況〔4〕。對于肝門部膽管癌，浸潤型的CT主要表現為膽道不規則增厚和狹窄，結節型和乳頭型可發現肝實質受侵，腫塊較明顯，管內型因腫塊較小，早期不易發現病變，而膽管擴張明顯。肝門部膽管癌在做CT增強時，動、靜脈期往往呈現低密度或等密度，而在延遲圖像上呈現高密度或相對高密度影〔5〕。這是由腫瘤與鄰近正常實質間的密度差決定的。由于腫瘤位于第一肝門并與門靜脈和肝動脈緊密相鄰，常對肝實質、門靜脈和肝動脈造成侵襲和包繞，64層螺旋CT可以提高腫瘤圖像的分辨率，極好地完成高品質的肝動脈、門靜脈直觀成像，客觀的展現腫瘤范圍與周圍血管的空位置關系，清晰顯示擴張的肝內膽管分支，同時可準確定位梗阻平面，為肝門部膽管癌的手術治療提供了客觀的材料。Lee等〔6〕的報告顯示多層螺旋CT血管造影對門靜脈受累檢出的準確率可達85.5%、對于肝動脈受累檢出的準確率可達92.7%，表明多層螺旋CT對于肝門部膽管癌術前評估具有非常重要的意義。對于中，下段膽管癌CT可顯示膽囊增大，上段膽總管擴張，膽管壁可見不規則的增厚，狹窄或梗阻，增強CT可見腫瘤強化。

3 MRI

MRI和磁共振胰膽管造影(MRCP)為無創性影像診斷方法，它具有掃描時間短，操作簡單等優點。MRI具有多參數、多方位、任意方位成像的優勢，軟組織分辨率高，圖像對比度好，在顯示腫瘤本身及周圍組織的改變方面較CT更有優勢〔7〕。MRCP的成像原理是采用重T2序列，選擇性地顯示膽汁和胰液，在快速自旋回波(FASE)序列上，膽汁和胰液因含有大量的水而顯示為亮的長T2信號，膽道及胰腺實質和肝臟等其他軟組織顯示為較暗的短T2信號，從而間接顯示膽管和胰管的影像〔8〕。MRCP能無創顯示肝內膽道叢的全貌、腫瘤阻塞部位和病變范圍的情況〔9〕。在肝門部膽管癌中，腫瘤的T1W1表現為低信號，T2W1表現為等或略高信號。這是因為肝門部膽管癌多為硬癌，含有豐富的纖維結締組織〔10〕，腫瘤組織中的纖維成分是病灶出現延遲強化的病理基礎，肝門部膽管癌的MRI間接征象有腫塊遠端膽管不同程度的擴張、門靜脈的侵犯、肝左葉的萎縮、肝門區和后腹膜淋巴結腫大、肝臟和肺的轉移、膽囊不大。肝門部膽管癌的MRCP顯示左右肝管于匯合處中斷，匯合處充盈缺損，并可見肝內膽道呈放射狀的擴張，Manfred等〔11〕分析報道MRCP對肝門部膽管癌的堵塞部位診斷的準確率可達到100%。另外，MR三維容積式插入法屏氣檢查(3D VIBE)可提高早期肝門部膽管癌的檢出率。3D-DCE-MRA重建圖像可以顯示肝動脈及門靜脈二級以上分支血管，能準確顯示肝動脈、門靜脈走行和膽管腔有無浸潤、破壞，并能顯示腫瘤與肝門部組織的關系，尤其對于肝門部膽管癌早期的隱匿病變、膽管內的浸潤性病變的觀察，其準確性優于MRI和MRCP〔12〕。對于遠端膽管癌，MRCP能比MRI更好地評估膽道疾病，通過MRCP可以發現下端膽管呈截斷性梗阻，管腔狹窄，偏心性，腔內有不規則充盈缺損，狹窄段以上膽管及肝內膽管明顯擴張呈“軟藤樣”改變，膽囊增大。

4 ERCP和PTC

PTC可以顯示肝內膽管形態和走行的變異，可明確顯示腫瘤的部位和梗阻以上肝管擴張的范圍〔9〕。PTC對于肝門部膽管癌分型，鑒別膽道良惡性狹窄，判定腫瘤范圍，以及對膽管癌的治療均發揮著重要的作用。全卓勇等〔13〕研究表明，PTC在肝門部膽管癌分型中明顯優于CT和MRCP，對是否可以行肝門部膽管癌根治性手術提供了直接的影像資料，PTC可以進入膽道根據鏡下所見和活檢對膽管癌進行診斷。惡性膽道狹窄鏡下黏膜發紅，結節狀或乳頭狀隆起，多數能觀察到呈彎曲狀新生血管。對于不能行手術治療者，通過經皮經肝膽管引流術(PTCD)可以進行內外引流術，以達到減黃的目的。單純PTC只能了解梗阻近端的情況，需ERCP彌補。ERCP是60年代后期發展起來的內鏡診療技術，ERCP僅能顯示肝外膽管，一般最多僅顯示到左右肝管1～2級分支，可以清晰地觀察整個肝外膽管形態，顯示管腔是否有擴張、受壓、充盈缺損、狹窄等改變〔14〕，但是PTC及ERCP只能顯示膽管內的情況，而不能了解管壁內以及腫瘤向外的浸潤深度，而且是有創檢查，PTC可能引起膽道出血、膽漏、膽管炎等并發癥〔15〕，而ERCP可引起膽道逆行感染或胰腺炎，所以，作為膽管癌的診斷已被CT和MRI逐漸取代。

5 PET

PET/CT全稱為正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像儀，是一種將PET和CT兩種先進的影像技術有機地結合在一起的新型的影像設備，它是將微量的正電子核素示蹤劑注射到人體內，然后采用特殊的體外探測儀探測這些正電子核素人體各臟器的分布情況，通過計算機斷層顯像的方法顯示人體的主要器官的生理代謝功能，同時應用CT技術為這些核素分布情況進行精確定位，使這臺機器同時具有PET和CT的優點，發揮出各自的最大優勢〔16〕。正電子示蹤劑18-氟代脫氧葡萄(18F-FDG)是葡萄糖的類似物，可以反映體內葡萄糖的利用狀況，絕大多數惡性腫瘤細胞具有高代謝的特點，腫瘤細胞的胞膜上糖轉運體蛋白比正常細胞多，所以腫瘤細胞對葡萄糖的攝取高于正常細胞。同時，腫瘤細胞的糖代謝尤其是無氧酵解的速度比正常細胞快，導致18F-FDG在腫瘤細胞比正常細胞增多而顯影〔17〕。所以，PET-CT對FDG的吸收值有助于鑒別腫瘤的良惡性，了解腫瘤病變的惡性程度，指導制訂治療方案，評估放化療的效果，預測預后等方面均有重要的臨床應用價值〔18〕。PET-CT對膽管癌在影像學上的診斷，轉移和定位均有了很大的提高，Breitenstein報道PET/CT對膽管癌遠處轉移的敏感性可以達100%〔19〕。PET/CT對淋巴結轉移診斷的正確率可達到93%〔20〕。

雖然PET/CT對臨床疾病的診斷和治療起到了非常大的作用，但是它仍存在假陽性率和假陰性率的問題，因此在臨床實際工作必須結合其他影像檢查，如MRI、CT、B超等對疾病做出正確的診斷。另外PET/CT還存在價格昂貴，檢查復雜的情況，這些都需要解決。

隨著影像學的發展，對膽管癌的影像檢查方法也越來越多，影像學檢查對膽管癌的診斷，腫瘤的分型，是否有局部和遠處淋巴結的轉移，術前手術方案的制訂及治療后療效的評估具有重要的意義。要充分利用各種影像檢查的優勢，提高對膽管癌的診斷水平，使臨床對膽管癌的治療水平得到更高的提高。

1 周永昌，郭萬學.超聲醫學(下冊)〔M〕.第4版.北京：科學技術文獻出版社，2003：972.

2 劉自鵬，湯文麗，李 斌.超聲診斷肝外膽管癌的價值〔J〕.臨床超聲醫學雜志，2008;10(9)：625-6.

3 唐小喬，仇毓東，張煒煒，等.超聲及增強CT在肝內膽管細胞癌診斷中的應用〔J〕. 肝膽外科雜志，2010;18(5)：335-7.

4 朱錦輝，劉穎斌，彭淑牖.影像學檢查在肝門部膽管癌診斷中的應用〔J〕.中國實用外科雜志，2005;25(5)：313-15.

5 Guthrie JA，Ward J，Robinson PJ.Hilar cholangiocarcinomas：T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced FLASH MR imaging〔J〕.Radiology，1996;201(2)：347-51.

6 Lee HY，Kim SH，Lee JM，et al.Preoperative assessment of resectability of hepatic hilar cholangiocarcinoma：combined CT and cholangiography with revised criteria〔J〕.Radiology，2006;239(1)：113-21.

7 Dooms GC，Kerlan RK Jr，Hricak H，et al.Cholangiocarcinoma：imaging by MR〔J〕.Radiology，1986;159(1)：89-94.

8 Guibaud L，Bret PM，Reihold C，et al.Bile duct obstruction and choledocholithiasis：diagnosis with MR cholangiography〔J〕.Radiology，1995;197(1)：109-15.

9 Khan SA，Davidson BR，Goldin R，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma：consensus document〔J〕.Gut，2002;51(6)：1-9.

10 劉玉林，孔祥泉，徐海波，等.肝門區腫瘤的MRI診斷和術前評估〔J〕. 中華放射學雜志，2004;38(1)：70-5.

11 Manfredi R，Brizi MG，Masselli G，et al.Malignant biliary hilar stenosis：MR cholangiography compared with direct cholangiography〔J〕.Radiol Med，2001;102(1-2)：48-54.

12 張新霞.3D CT成像、MR 3D-VIBE等序列對肝門部膽管癌的診斷價值〔J〕. 中國醫療前沿，2009;4(7)：78-9.

13 全卓勇，張應天.PTC在肝門部膽管癌分型診斷中的應用〔J〕.武漢市職工醫學院學報，2000;28(3)：6-8.

14 Park MS，Kim TK，Kim KW，et al.Differentiation of extrahepatic bile duct cholangiocarcinoma from benign stricture：findings at MRCP versus ERCP〔J〕.Radiology，2004;233(1)：234-40.

15 黃志強.膽道外科〔M〕.濟南：山東科學技術出版社，2000;806-9.

16 Ashman JB，Zelefsky MJ，Hunt MS，et al.Whole pelvic radiotherapy for prostate cancer using 3D conformal and intensity-modulated radiotherapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005;63(3)：765-71.

17 周純武，趙心明，郝玉芝，等.醫學影像學進展〔J〕.中國腫瘤，2008;17(9)：780-90.

18 Pelosi E，Pennone M，Deandreis D，et al.Role of whole body positron emission tomography/computed tomography scan with 18F-fluorodeoxyglucose in patients with biopsy proven tumor metastases form unknown primary site〔J〕.Q J Nucl Med Mol Imaging，2006;50(1)：15-22.

19 Breitenstein S，Apestegui C，Clavien PA.Positron emission tomography(PET)for cholangiocarcinoma〔J〕.HPB(Oxford)，2008;10(2)：120-21.

20 Antoch G，Vogt FM，Bockisch A，et al.Whole-body tumor staging：MRI or FDG-PET/CT〔J〕?Radiologe，2004;44(9)：882-8.