經皮椎動脈血管腔內支架植入成形術治療椎動脈狹窄28例

朱吉祥 李貴福 羅望池 尤勁松 馬朝暉 陳發軍 石 堯 張佛明 朱文燕 古振云

(廣東省中醫院神經三科，廣東 廣州 510120)

循環卒中的主要原因是椎基底動脈粥樣硬化性狹窄。后動脈粥樣硬化所致狹窄可見于椎基底動脈任何部位，以椎動脈起始部最為多見。經皮椎動脈血管腔內支架植入成形術治療椎動脈狹窄，取得了明顯的臨床效果。本文回顧性分析28例椎動脈狹窄患者行經皮椎動脈血管腔內支架植入成形術后的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2012年2月在我科行經皮椎動脈血管腔內支架植入成形術治療椎動脈狹窄的患者28例，癥候表現為言語不清、頭暈、眩暈、共濟失調，經積極的藥物治療無效。診斷為腦梗死20例，小腦缺血2例，TIA發作5例，其中女性6例，男性22例，;年齡53～81歲。26例患者至少有下列一種疾病:高脂血癥、高血壓、痛風、糖尿病。26例位于椎動脈起始部，2例位于椎動脈顱內段，6例合并頸內動脈起始段狹窄，1例合并頸內動脈顱內段狹窄，1例位于椎動脈起始部合并左鎖骨下動脈狹窄，1例合并大腦中動脈M1段狹窄，1例合并基底動脈狹窄。全部患者術前常規行頸部血管彩超、經顱多普勒超聲、頭顱磁共振成像檢查。均接受腦血管數字減影血管造影檢查證實為椎動脈狹窄。

1.2 方法

1.2.1 手術指征及圍手術處理 手術指征:①椎動脈狹窄程度≥50%有癥狀患者、椎動脈狹窄程度≥70%無癥狀患者;②目標血管直徑＞2 mm。排除標準:①3個月內有腦出血，有外科手術者;2 w內有新鮮梗死者;② 血管完全閉塞;圍手術處理:術前完善血常規、凝血四項，術前5 d口服阿司匹林100 mg/d、波立維 75 mg/d。

1.2.2 手術方法 局麻下穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘，給以5 000 IU肝素全身肝素化，在導絲引導下插入6F指引導管置入病變血管近心端。先行鎖骨下造影，重新評估椎動脈狹窄程度。在路圖導引下送入0.014 in微導絲，越過病變部位約5 cm，沿微導絲將支架送至病變部位，支架長度應覆蓋病變及病變兩端各2 mm左右，再次造影確定支架位置，支架位置合適后，緩慢以壓力泵擴張球囊釋放支架，然后血管造影，測量治療后血管直徑。如果患者血管仍重度狹窄，則使用小球囊低壓力預擴。患者術中常規肝素、尼莫同、生理鹽水沖洗導管。

1.2.3 術后處理 術后24 h監測患者生命體征、神經系統癥狀和體征、足部動脈搏動等情況。不中和肝素鈉，8 h拔除動脈鞘，監測患者凝血功能。術后繼續應用氯吡格雷75，波立維75 mg，每天1次;阿司匹林100 mg，每天1次，口服;6個月后停用波立維。阿司匹林100 mg，每天1次，終生口服。

1.3 隨訪 術后3、6、12個月患者均行頸部血管彩超、經顱多普勒超聲、頭顱CT血管成像或腦血管數字減影血管造影檢查。

2 結果

28例患者置入球擴式支架30枚，其中椎動脈顱內段2枚，其余為椎動脈開口處，其中2例雙側椎動脈開口。同時置入頸內動脈開口處支架7枚，鎖骨下動脈支架1枚，大腦中動脈M1段支架7枚，基底動脈支架1枚。6例頸內動脈支架使用腦保護裝置，鎖骨下動脈、椎基動脈支架未使用腦保護裝置，3例椎動脈狹窄患者支架放置前進行球囊預擴。6例頸內動脈狹窄患者支架放置前進行了球囊預擴。本組患者手術成功率100%，術前平均狹窄率81.6%，術后平均狹窄率11.8%。無出現過度灌注綜合征。患者隨訪3～12個月，共有8例復查DSA，未發現支架折斷、移位，2例患者出現輕度再狹窄，2例出現小腦缺血，患者眩暈等癥狀減輕，TIA未見發作。

3 討論

SSYL VIA研究小組的研究表明椎動脈狹窄患者僅進行內科藥物治療，年腦卒中的風險為10% ～24%，而進行支架成形術后30 d內的腦卒中風險為6.6%，30 d～1年內的腦卒中風險為7.3%〔1〕。血管內支架成形術開始應用于腦血管病的治療，它對于重建血管路徑、增加腦血流量、降低卒中發病率有明顯效〔2〕。本組病例椎動脈支架全部選用波士頓科學公司球擴式支架。1例病人右側椎動脈開口狹窄路徑復雜，常規入路導引導管不能達到鎖骨下動脈，微導絲不能通過狹窄段，支架不能達到狹窄部位。在手術中我們采用從橈動脈入路;1例病人血管，常規入路導引導管不能達到鎖骨下動脈，我們采用6號長鞘加6號指引導管雙重支撐下，導引導管達到鎖骨下動脈，微導絲通過狹窄段，支架達到狹窄部位。7例病人椎動脈狹窄、合頸內動脈狹窄，同時植入椎動脈支架和頸動脈支架(BOSTON)后癥狀消失。有2例病人雙側椎動脈起始部狹窄，狹窄程度均為80%，同時各植入1枚支架。選擇支架關鍵要求:支架直徑應與狹窄遠端直徑一致，支架長度應能覆蓋病變部位及病變兩端至少各2 mm。對于高度狹窄的病變，支架置入先行小球囊預擴，輕度擴張狹窄段血管，利于輸送器通過狹窄部位，降低手術中斑塊脫落栓塞遠端血管的危險。本組椎動脈狹窄患者為避免斑塊脫落、血管破裂，一般不再進行球囊后擴。所選的球囊直徑應比治療血管的直徑稍小，在球囊擴張時應盡可能緩慢，放止球囊過度擴張或破裂。經皮椎動脈血管腔內支架植入成形術具有損傷少、并發癥少、手術成功率高等特點，治療椎動脈狹窄療效確切。手術特別注意:要嚴格把握適應證、正確處理術中和術后的并發癥，降低手術風險。

1 SSYLVIA Study Investigators.Stenting of Symptomatic Ath-erosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries(SSYLVIA):study results〔J〕.Stroke，2004;35:1388-92.

2 王大明.腦血管病介入治療的發展和存在的問題〔J〕.中華外科治療，2007;45(4):217-9.