微創術治療高血壓腦出血107例臨床分析

段洪斌

（吉林省電力醫院外科，吉林 長春 130022）

高血壓腦出血是又稱腦溢血，是中老年人的常見病，具有高發病率、高致殘率和高病死率等特點，是醫學上急待解決的難題。致死和致殘的主要原因是，血腫的顱內占位效應的壓迫和出血對周圍腦及血管造成損害，進而產生一系列病理變化[1]。目前，治療高血壓腦出血有效方法是手術療法，可及時清除腦內血腫，減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫，改善局部血液循環，減輕繼發性腦水腫和腦缺氧，降低顱內壓，降低病死率，提高生存質量。筆者采用顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組107例均為2008年2月至2011年2月收治的患者，其中男性患者70例，女性患者37例；年齡40～74歲，平均年齡57歲，所有病例均有明顯高血壓病史，病史1.5～20年。發病至手術時間為2h～5d，其中＜7h29例，8～24h59例，＞24h19例。

1.2 臨床表現

①出血部位，基底節內囊出血38例，外囊出血37例，丘腦出血24例，血腫破入腦室8例。②出血量，30～40mL 24例，40～50mL26例，50～60mL30例。60～80mL18例，80mL以上9例。③臨床表現，根據意識狀態進行病情分級，意識清楚Ⅰ級41例，嗜睡Ⅱ級39例，淺昏迷Ⅲ級11例，中昏迷不伴腦疝Ⅳa級10例，中昏迷伴腦疝Ⅳb級6例。入院時體溫≥38.5℃8例，呼吸不規則7例。④血壓，收縮壓≥226mmHg18例，≥188mmHg46例，≥150mmHg43例。

1.3 治療方法

1.3.1 穿刺點定位

根據CT圖像確定穿刺平面及穿刺點。腎形或紡錘形血腫，沿血腫最大層面的長軸經額入路，穿刺點即為長軸的延長線與前額頭皮的交點，類圓形或球形血腫，自最大層面的血腫中心經顳入路，穿刺點用金屬標記物標記。

1.3.2 手術治療

患者入手術室，監測生命體征。頭皮穿刺點定位標記，消毒鋪巾。穿刺點局部浸潤麻醉，切開頭皮5mm，手動骨鉆鉆顱，鉆針直徑5mm，腦膜穿刺針刺破硬膜，使用一次性顱腦外引流器（山東威海村松醫用制品有限公司生產），將直徑4mm的特制硅膠引流管在導引鋼針引導下沿穿刺方向準確置入距離血腫壁0.5～1cm的血腫腔遠端。穿刺成功后，縫合頭皮切口，固定引流管。用5ml注射器緩慢抽吸血腫，首次清除血腫1/2～3/5即可。并用生理鹽水等量置換沖洗血腫腔，接三通閥、引流瓶，包扎切口，結束手術。如血腫破入腦室，同時行側腦室置管外引流術。術后經三通閥注入尿激酶2～5萬U溶解液化殘余血腫，閉管2～4h后開放引流，每日2～3次。引流瓶低位懸掛，與腦室相通者高于穿刺平面10～15cm。動態觀察血腫變化，定期復查顱腦CT，待血腫引流放盡，拔除引流管。引流管拔除時間最短1d，最長7d，平均4.5d。

1.3.3 術后觀察[2]

嚴密觀察患者生命體征的改變，每小時測量體溫、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔，抬高患者頭部，使頭、頸、胸在同一斜面以利于顱內靜脈同流從而減輕腦水腫。于術后第二天對患肢按摩，為防止肺部感染，采取翻、拍、吸的方法，并按摩受壓部位，以防治褥瘡，鍛煉患者肢體，以促進血液循。

2 評價標準及結果

2.1 療效判定標準[3]

2.1.1 ADL分級

①ADL1：完全恢復日常生活能力；②ADL2：部分恢復或可獨立進行家庭生活；③ADL3：家庭生活需要人幫助，可拄拐行走；④ADL4：臥床，但意識清楚；⑤ADL5：植物生存狀態。

2.1.2 療效判定

①痊愈：跟蹤觀察3～6個月，ADL2以上。②好轉：意識清楚，血壓平穩，留有不同程度的癱瘓和失語，血腫消失。③有效：血腫清除率＞60%，意識情況好轉，血壓平穩，肌力升高1～2級。④無效：血腫清除率＜20%，血壓不穩定，意識障礙，肌力和失語無變化。

2.2 結果

本組107例患者，跟蹤隨訪3～6個月，痊愈70例（占65.42%），好轉22例（占20.56%），有效9例（占8.41%），無效6例（5.61%）。全部患者均在7d內拔除引流管，血腫初次清除率21.5%～57.8%，總清除率68.7%～95.6%，血腫在7d內消失者占70%，其余病例14d內消失。

3 討 論

高血壓腦出血是神經外科的多發病，具有高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率“四高”特點。近年來，發病年齡呈現低齡化，發病率明顯上升，內科保守治療不能有效的減輕血腫對周圍組織的壓迫，易形成腦疝，后遺癥大，致死率高。而常規開顱手術多需在全麻下進行，在清除血腫過程中易損傷腦部，侵襲性大，常會對腦組織造成醫源性損傷。自Back lund提出立體定向法清除高血壓腦出血以來，國內外學者對此展開了多種穿刺治療的研究，如鉆孔引流、錐顱碎吸、立體定向穿刺等，但這些方法都存在吸引壓力不易掌握、引流效果不理想、成本高等諸多問題，不能廣泛應用于臨床[4]。近年來開發一種新的手術療法-微創技術，此法清除顱內血腫，具有不開顱、手術時間短、局麻、方法簡便、安全可靠、對患者損傷輕微等優點。高血壓腦出血手術的適應癥為，腦葉、基底節出血大于30mL；丘腦、小腦出血大于10mL；腦室出血并伴有阻塞性腦積水，鑄型性腦室積血。禁忌證為，腦干功能衰竭，凝血機制障礙，有嚴重出血傾向者，顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫，其他系統功能嚴重衰竭或各種疾病最終階段合并腦內血腫者，不宜手術。微創手術的實施可根據患者病情、身體狀況等因素綜合考慮，只要沒有絕對手術禁忌證，均可實施微創手術[5]。通常，為解除血腫占位及其對周圍組織的壓迫，手術時間應越早越好，但術后否繼續出血，這是影響手術時機的關鍵因素。從出血的病理生理方面講，6h后血腫周圍出現變性壞死，并且有實驗發現腦出血后7～24h易誘發凝血酶所致的腦水腫，基于以上因素，在病情穩定前提下，現得到眾多學者的認同的手術時間是6h左右，并最好不超過24h，如病情危急可在6h內任意時刻手術。注意首次排出量不要太多，控制在1/3～1/2左右，因為血腫本身具有壓迫性止血作用，如果血腫排空過快或負壓過大，可使原出血動脈失去血塊依托而導致再次出血。抽吸動作應輕柔、緩慢、負壓不要太大，同時控制血壓、應用鎮靜劑、保持呼吸道通暢、吸痰動作輕柔，對防止再出血均有一定作用。

本文應用定向軟通道技術-微創血腫穿刺液化引流術治療高血壓性腦出血，采用質地柔軟、透明的引流管，損傷輕微，便于術后觀察引流情況，不切割神經，密閉性好，無滲漏，不易出血，不易感染。在不開顱的情況下對血腫進行全方位的擊碎、沖刷、溶解、分離、引流，無死角，血腫清除徹底，能取得與開顱手術同樣的治療效果。術后跟蹤觀察患者體征，及時按摩活動患者肢體，保持病床干燥，從而提高生存質量。綜上，采用微創術治療高血壓致腦出血，取得了較好的治療效果。

[1]陳興泳,唐榮華.微創術治療高血壓腦出血的理論與實踐[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(6):474-476.

[2]陳燕芬.微創術治療高血壓腦出血的護理[J].中國現代藥物應用,2010,4(14):203-204.

[3]胡登科,蔡烈鳳.微創術治療高血壓腦出血現狀[J].長江大學學報醫學卷,2010,7(1):70-72.

[4]孟輝,郭世文.微創術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].實用醫技雜志,2007,14(25):3539-3540.

[5]李斌,譚衛.微創術治療高血壓腦出血32例臨床分析[J].微創醫學,2008,3(6):642-643.