微通道和標準通道PCNL血紅蛋白下降的對比研究（附72例報道）

張益明 黃建國 林國太 陳清樹 劉英發 林元田 鄒智聰 林永平 蔡蘭輝

（1 福建省莆田市第一醫院泌尿外科，福建 莆田 351100；2 福建省莆田市第一醫院 B超室，福建 莆田 351100）

近20年來，經皮腎鏡取石術（PCNL）在治療復雜性腎結石方面發展迅速，但也有出現嚴重并發癥，如大出血；究其原因有多方面，其中通道大小對出血影響爭論較多，對此，我們對2008年5月至2011年4月期間所行微通道（18F）和標準通道（24F）PCNL血紅蛋白下降進行對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共72例患者，包括2組：A組（微通道組）32例，男19例，女13例，年齡20～65歲，平均年齡42歲；B組（標準通道組）40例，男23例，女17例；2組病例結石均為多發，位于腎盂或腎盞；結石直徑1.5～6cm，平均3.2cm。50例腎均伴有不同程度腎積水，22例腎無明顯積水，呈鑄形結石。曾行ESWL治療失敗23例側。患者均排除全身出血性疾病，并發高血壓或冠心病7例，糖尿病6例，尿路感染36例。

1.2 手術方法

在硬膜外麻醉或全麻下，患者先取截石位，行患側輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水。然后取俯臥位，患側腎區墊高。采用B超定位，根據結石位置行腎穿刺，通常于第12肋下或11肋間與腋后線或腋中線交界處，結合B超定位確定穿刺點：A組（微通道組）：穿刺成功，見尿液流出后置入帶鉤安全導絲，用筋膜擴張器由F8先擴張，每次遞增2F，至F14或F16，留置外鞘，置入輸尿管鏡，用氣壓彈道或鈥激光將結石擊碎，再利用沖洗壓力將碎石沖出或用取石鉗將較大結石取出，超聲強大的霧化吸附功能，將結石擊碎并吸出體外，觀察各腎盞及腎盂輸尿管連接部，無殘留結石，拔出輸尿管內導管，經輸尿管鏡將斑馬導絲置入輸尿管內及膀胱，再置入F6雙J管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內的位置和長度。留置F14管作腎造瘺管。術后常規留置雙J管4～6周，留置腎造瘺管3～12d。拔除腎造瘺管前應查泌尿系平片，了解是否有結石殘留和雙J管位置。B組（標準通道組）：穿刺成功，筋膜擴張器擴張至F14或F16，留置外鞘，置入輸尿管鏡觀察通道正確后繼續用疊套狀金屬擴張器擴至F22，留置F24金屬鞘管，用Wolf 20.8F腎鏡進行觀察，并用EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統粉碎并清理結石。如有巨大及堅硬結石，先用氣壓彈道將巨大結石擊碎成較大結石，再利用超聲強大的霧化吸附功能，將結石擊碎并吸出體外。并將結石碎片吸出至收集瓶內。輸尿管內留置F6雙J管，置F22管作腎造瘺管。術后常規留置雙J管4～6周，留置腎造瘺管3～12d。

1.3 統計學處理

采用SPSS11.5軟件對數據進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結 果

高血壓、冠心病及糖尿病術前均予糾正，使其病情穩定后再手術；所有病例術前及術后均檢測血紅蛋白（Hb），結果：A組（微通道組）32例，Hb下降9～35g/L，2例Hb下降＞30g/L，平均下降22.3g/L；B組（標準通道組）40例，Hb下降11～43g/L，3例Hb下降＞30g/L，平均下降22.9g/L，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。所有病例均未轉為開放手術或行高選擇性動脈栓塞止血治療。較大出血（即5例Hb下降＞30g/L）患者均經夾閉造瘺管，局部氣囊牽拉壓迫，應用止血藥物等處理后好轉。

3 討 論

經皮腎鏡術（PCNL）是腔內泌尿外科手術中的一個重要組成部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石技術共同成為主要的現代尿結石治療方法，已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式，近年來，隨著臨床實踐和經驗的積累、技術及器械的改進，其操作方法和治療范圍有很大發展。

20多年前，以廣州醫學院附一醫院吳開俊、李遜為代表教授在國外大通道（F24-32）基礎上提出改良的微通道經皮腎鏡取石術（Mini-PCNL）[1-6]，即皮腎通道擴張到F16-18，用輸尿管鏡代替腎鏡，用氣壓彈道碎石，大大降低出血等手術并發癥，使經皮腎鏡技術得到快速發展；近年來，隨著EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統廣泛應用，使用標準通道（即皮腎通道擴張到F22- F24）進行經皮腎鏡取石手術越來越多，如李建興等采用標準通道治療大量腎結石患者[2]。

PCNL術主要并發癥是出血，包括擴張工作通道出血及碎石過程中出血，而腎造瘺通道擴張造成腎實質損傷出血最多見[7]，主要因穿刺時損傷腎臟葉間血管或節段性血管出血、工作通道擴張時造成腎實質損傷出血；碎石過程中出血主要因鏡鞘擺動幅度過大或結石大，碎石時間過長有關；從微通道擴張至標準通道過程中，采用疊套狀金屬擴張器，不更換擴張器，呈持續壓迫通道，不會增加出血量，且采用標準通道碎石清石速度快，時間短，縮短出血時間，從而減少出血量，因此我們認，在通道選擇上，為如果結石較大，估計碎石時間較長，宜采用標準通道，并用氣壓彈道聯合超聲負壓碎石；如結石不大但積水（如輸尿管上段結石等），估計碎石時間短，則采用微通道，并用氣壓彈道或鈥激光碎石。

4 結 論

本組資料表明，兩種通道（微通道組及標準通道組）PCNL術后血紅蛋白下降無顯差異性（P＞0.05），因此，我們認為，PCNL采用標準通道出血不會比采用微通道出血多，至于采取何種通道，取決于結石大小及采用碎石器械設備條件而定。

[1]李遜,曾國華,袁堅,等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石(20 年經驗)[J].北京大學學報(醫學版),2004,36(2): 124-126.

[2]李建興,牛亦農,田溪泉,等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石的安全性及療效分析[J].中華醫學雜志,2006,86 (28):1975-1977.

[3]袁堅,吳開俊.經皮腎鏡術并發大出血16例報告[J].中華泌尿外科雜志,1995,16(9):53-531.

[4]何永忠,劉建河,曾國華,等.微創經皮腎鏡取石術后遲發出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志,2006,6:371-373.

[5]Marangella M,Di Stefano M,Casalis S,et al.Effects of potassium citrate supplementation on bone metabolism[J].Calcif Tissue Int,2004,74(4):330-335.

[6]曾國華,李遜,何朝輝,等.微創經皮腎取石術和傳統經皮腎鏡取石術對腎皮質損傷的比較[J].中華實驗外科雜志,2004,21(12):1551-1552.

[7]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-620.