脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療分析

楊 鑫

（河南省桐柏縣人民醫(yī)院外一科，河南 桐柏 474750）

我科2002年1月至2011年7月對(duì)19例 脛骨平臺(tái)骨折的患者采取了手術(shù)治療，并取得很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例19例，男，15例，女4例；年齡19～65歲，平均36歲。右側(cè)8例，左側(cè)11例。受傷原因：高處墜落5例，重物砸傷3例，交通事故11例，按Schatzker分類，Ⅰ型骨折2例，Ⅱ型骨折5例，Ⅲ型骨折6例，Ⅳ型骨折4例，Ⅴ型骨折1例，Ⅵ型骨折1例。合并有膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷者10例，其中外側(cè)副韌帶損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，前交叉韌帶損傷2例，后交叉韌帶損傷1例，半月板損傷2例。受傷入院時(shí)間1.0h～8.0d，3例有開放性傷口，11例有皮膚擦傷，8例膝關(guān)節(jié)腫脹明顯。手術(shù)時(shí)間5～15d，平均8d，用松質(zhì)骨螺釘固定3例，15.8%，支持鋼板固定16例，84.2%。自體骨植骨8例，42.1%。

1.2 手術(shù)方法

采用硬外麻醉或全身麻醉，仰臥體位，手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)骨折的不同類型而定，應(yīng)以有利于手術(shù)為原則。Ⅰ型骨折，切開后復(fù)位骨折，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定即可，此類型最簡(jiǎn)單；Ⅱ型骨折，切開后顯露骨折，先在壓縮區(qū)下方相對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)骨處開骨窗，將塌陷的骨折塊撬起、復(fù)位，如缺損較大時(shí)則取自體骨移植修復(fù)缺損，然后再選用加壓螺釘或支持鋼板內(nèi)固定；Ⅲ型骨折，對(duì)壓縮骨折的處理與Ⅱ型骨折相同，同時(shí)用鋼板內(nèi)固定；Ⅳ型骨折，先將骨折整并復(fù)暫時(shí)用克氏針固定，然后在其前內(nèi)側(cè)放置合適的鋼板，鋼板頂端用2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定，一枚與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平行，另一枚骨折線垂直；Ⅴ、Ⅵ型骨折由于骨折復(fù)雜，常常要加小切口，在內(nèi)固定時(shí)，對(duì)復(fù)雜的骨折要在C臂下進(jìn)行，對(duì)復(fù)雜骨折一般按由內(nèi)到外、由后到前的順序逐一整復(fù)，暫時(shí)先用克氏針或復(fù)位鉗固定，再用相應(yīng)的鋼板內(nèi)固定。處理完骨折后，對(duì)合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶和前、后交叉韌帶斷裂的，均對(duì)斷裂的韌帶進(jìn)行修復(fù)；對(duì)合并半月板撕裂的用可吸收線縫合修補(bǔ)。

2 結(jié) 果

本組19例患者，其中隨訪17例，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，骨折均達(dá)到骨性愈合。按KDLMERT膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良者13例（81.3%）可差者3例（18.7%）。

3 討 論

3.1 術(shù)前完善檢查明確診斷

脛骨平臺(tái)骨折是通過(guò)關(guān)節(jié)面復(fù)雜且嚴(yán)重的骨折，手術(shù)前應(yīng)完善檢查，盡早明確診斷，以指導(dǎo)臨床治療。最基礎(chǔ)的檢查就是X線片，它能顯示脛骨平臺(tái)骨折類型、骨折端移位的方向。但X線檢查有一定的局限性，如對(duì)內(nèi)外髁骨折粉碎程度、骨缺損的情況以及后關(guān)節(jié)面的骨折情況顯示不清。所以，還要有一個(gè)能取長(zhǎng)補(bǔ)短的檢查就是MRI，MRI檢查能對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的粉碎程度、碎骨塊的位置、骨缺損傷情況等清晰的顯示出來(lái)。同時(shí)MRI還能顯示交叉韌帶，側(cè)副韌帶及半月板的損傷情況。為明確診斷，臨床治療供了客觀資料，從而也就保證了手術(shù)的成功性。

3.2 手術(shù)指征

一般情況下，保守治療只適應(yīng)于無(wú)明顯移位（＜3mm）的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，老年患者原有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松者或不具備手術(shù)治療條件者。除此之外，基本上均應(yīng)考慮手術(shù)治療，尤其是關(guān)節(jié)面塌陷＞3mm，或平臺(tái)增寬5mm的更應(yīng)手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

一般明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)治療，本組病例手術(shù)時(shí)間在3～15d，平均7d，原因是脛骨平臺(tái)骨折常為高能量暴力所致，患者往往損傷嚴(yán)重，且合并有膝部及周圍軟組織的損傷及皮膚挫擦裂傷，有的患者還合并有其它部位的損傷，本組占2例（10.5%），在此時(shí)間內(nèi)即可完善各項(xiàng)檢查，又可觀察并治療其它損傷，利于手術(shù)的實(shí)施。

3.4 手術(shù)方法的探討

關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后植骨是目前手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折公認(rèn)的三要素。對(duì)不同的骨折的類型采取不同的手術(shù)方法，均應(yīng)盡可能達(dá)到上述要求。對(duì)于Ⅰ型骨折整復(fù)后用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定即可，較為簡(jiǎn)單；對(duì)Ⅱ、Ⅲ型有塌陷性骨折的，在其塌陷骨塊的下方開窗復(fù)位并用自體骨植骨，同時(shí)用支撐鋼板內(nèi)固定；對(duì)于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型復(fù)雜型多骨塊移位的骨折，要盡可能暴露骨折，并按照由內(nèi)到外、由后到前的原則，將多個(gè)骨折一一整復(fù)，并用螺釘和支撐鋼板內(nèi)固定。必要時(shí)還需在C臂下進(jìn)行。為盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，對(duì)于合并傷均要修復(fù)，半月板損傷的要盡可能用可吸收線修復(fù)，不要輕易切除。

3.5 術(shù)后功能訓(xùn)練

為了更好更快的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，術(shù)后應(yīng)遵循“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的原則，適當(dāng)進(jìn)行功能訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)有利于加速關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有利于肉芽轉(zhuǎn)變?yōu)橥该鬈浌恰Ｐg(shù)后2～3d拔除引流管，根據(jù)軟組織條件及骨折穩(wěn)定性決定早期活動(dòng)時(shí)間，若局部組織腫脹明顯應(yīng)待腫脹消退后進(jìn)行。一般6～8周內(nèi)禁止負(fù)重，12周后根據(jù)骨折愈合情況可逐漸負(fù)重訓(xùn)練，但應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加活動(dòng)范圍和負(fù)重量。

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