慢性硬膜下血腫鉆孔引流術80例臨床觀察

常本迅

（山西省陽泉市平定縣人民醫院神經外科，山西 陽泉 045200）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科常見疾病之一，其發生率占顱內血腫的10%，治療硬膜下血腫的首選方法是鉆孔引流術。現將我院80例患有CSDH并在2003年3月至2010年3月采用鉆孔引流進行治療的患者進行總結分析[1-3]，療效顯著，治療期間一些并發癥也隨之發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男性62例，女性18例，年齡12～81歲，平均58歲。外傷性72例，非外傷性8例。頭痛59例，嘔吐伴昏迷13例，進行性智能障礙15例，肢體癱瘓31例，言語障礙12例。血腫位于額部18例，額顳部48例，額顳枕部14例。左側32例，右側36例，雙側8例。血腫量按多田公式計算30～50mL36例，50～100mL42例，100mL以上2例，平均為70mL。所有患者均行頭顱MR或頭顱CT檢查明確診斷，在血腫腔內并無分隔，經CT影像學檢查確診患者患有硬膜下新月形占位性病變，有56例患者為低密度影。混雜密度影24例

1.2 治療方法

采用單孔引流的56例患者并加用生理鹽水進行沖洗；采用雙孔引流的24例患者也采用以上方法進行手術治療，手術過程中，血凝塊液體呈醬油樣被引出后，將血腫腔進行沖洗至沖洗液呈清為止。將4mm的硅膠管管徑最后放置，使引流袋外接。引流管留置時間，最長為5d，最短時間為36 h，平均46 h[4-6]。

2 結 果

參照治愈指標：慢性硬膜下血腫經鉆孔引流術后，顱內壓恢復平穩，血腫現象、精神狀態及神經的各項體征也基本消失；可能遺留記憶力減退、輕微頭痛等癥狀；能參加勞動和工作甚至會恢復到發病前的精神狀態。頭顱CT檢查可見血腫的占位效應消失，殘余血腫量＜10 mL，腦中線移位＜0.2cm，腦組織受壓已緩解；部分患者復查CT時可見血腫消失，僅有少量硬膜下積液，量不超過10 mL。綜上標準本組病例治愈76例。8例復發，經開顱手術后痊愈。術中出現腦挫裂傷5例，出血2例，顱內積氣2例，硬膜下積液5例，死亡2例。治愈率為95%，復發率為 10%，并發癥發生率為17.5%，病死率為2.5%。術后進行跟蹤隨訪3-6月，52例患者的生活質量均恢復至發病前的狀態，15例生活自理，8例基本能自理，3例不能自理，2例死亡。

3 討 論

慢性硬膜下血腫（CSDH）出現在顱腦外傷3周以后,顱腦CT掃描在臨床應用上是最簡單、方便、準確、安全可靠的診斷方法。血腫CT值＞20Hu；CT陽性率〉90%，表現為新月形的低密度、等密度、混雜密度影，與血腫期齡有關。一側出血時中線結構移位明顯，可出現包膜強化；MRI顯示慢性硬膜下血腫早期在T1、T2加權像上均為高信號，后期在T1像為高于腦脊液的低信號，T2像為高信號，可以更清楚顯示血腫，同時明確顯示隔膜存在。

目前CSDH多采用鉆孔引流術治療。慢性硬膜下血腫的好發部位在幕上大腦半球表面的額、顳及頂部，多數為單側，部分患者累及雙側，手術指征為 對于有癥狀的慢性硬膜下血腫，或中線移位明顯（＞1.0 cm）、或血腫＞50mL的慢性硬膜下血腫患者，按照臨床要求均應進行手術治療，大部分患者術后恢復較好。鉆孔引流術采用雙孔治療或單孔。血腫量較大、范圍較廣，約占3個腦葉以上，血腫呈混雜密度，需對口沖洗引流時采用雙孔，雙孔的前后位置在血腫腔腔內前后邊緣3cm處。

CSDH鉆孔引流術術后并發癥：

3.1 術后復發

復發率可高達3.7%～38%，常見的復發原因為：老年病人腦組織生理性萎縮，血腫壓迫時間長，術后腦膨起困難；或者對其適應癥掌握不牢靠，對包膜有房隔或肥厚，已機化的血腫或血塊存在使鉆孔引流術治療欠妥。對此類血腫可采用骨瓣開顱，血腫包膜切除。本組病例術后復發8例，采用骨瓣或窗開顱，徹底清除痊愈。

3.2 腦挫裂傷

腦挫裂傷較常見，CSDH鉆孔引流術中，可能發生引流管刺傷腦組織，因為硬膜下間隙較狹窄，引流管經顱骨鉆孔置入彎曲角度大，進入硬膜下血腫腔時，由于經驗少，操作不當或引流管材質較硬，術中釋放出血腫過快，血腫引流后腦組織復位等因素是術中出血的主要原因。預防措施為手術操作細致，調整引流管方向和位置，術中有血腫經引流管流出，證實引流管在硬膜下血腫腔后，方可進行沖洗引流操作，此外，使用較柔軟的引流管或使用硬膜下導引針置入引流管進入硬膜下血腫也可降低腦挫裂傷的風險，同時鉆孔不宜過小，術中若暴露不清可咬除鉆孔邊緣形成小骨窗。本組病例發生腦挫裂傷5例，保守治療均好轉。

3.3 術中出血

原因可能為抽吸血腫速度較快引起顱內壓急劇下降，致橋靜脈斷裂出血。對這種情況應讓其血液自行流出，與此同時使用止血劑進行止血，如立止血等，血流會逐漸減少到停止，接著操作下一步，可將止血劑放入在沖洗液中，使手術順利完成。本組病例發生術中出血2例，按以上操作方法，術后按時復查CT，并未發現繼續出血[7,8]。

3.4 硬膜下積液

腦萎縮的老年人，血腫包膜腔不易自行閉合，沖入血腫腔內使血腫腔中血液與生理鹽水混合，成為高滲液致腦脊液向血腫腔內流。因外，血腫包膜內層由于積液長期炎癥刺激，新生不成熟的毛細血管繼續滲出而不凝血，血腫包膜外層不斷纖維化，致血腫腔逐漸增大。預防硬膜下積液發生措施：術中沖洗要徹底，使血腫腔內高滲液減少；術后根據病人的體位考慮適當的鉆孔位置，盡量在血腫腔的后極進行鉆孔；使引流管保證順暢；術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體；術后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶（袋），如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。本組病例發生硬膜下積液5例，均＜10mL，未予處理

3.5 顱內積氣

在“+”字切開硬腦膜時，由于顱內壓升高，血性液體會從顱內涌出，此時空氣并不會進入顱內。但在硬膜下血腫抽吸到一定程度后，空氣可進入顱內。預防的措施是，將沾水的明膠海綿放置在鉆孔部位，圍繞引流管，防止空氣從“+”字切開的硬腦膜中進入顱內，并在抽吸血腫的過程中，不斷向明膠海綿上補充水分。結束手術前向血腫腔內注滿生理鹽水排出其內空氣。只要積氣對大腦無占位效應，氣體多在2～3周自行吸收，不會形成張力性氣顱。本組病例2例有顱內積氣，但均為少量，均不超過10mL，無須特殊處理。

3.6 顱內感染原因

嚴格遵循術中無菌操作的原則；①術后引流管的停留時間不能過長；②術后引流管的要處理干凈。臨床上將引流管的時間大部分在2d左右，這樣就使感染的概率降低。本組引流管的留置時間平均為46h，無1例并發顱內感染。

[1]朱國玲,宋家仁,李廣興,等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流210例臨床分析[J].中華神經外科雜志,1997,13(6):365-366.

[2]劉玉光,朱樹干,江玉泉,等.外傷性硬膜下積液演變的慢性硬膜下血腫[J].中華外科雜志,2002,40(5):360-362.

[3]趙孟堯,周曉平,過宗南,等.慢性硬膜下血腫發生機理的研究[J].中華神經外科雜志,1987,3(1):27.

[4]Ohno K,Suzuki R,Masaoka H,et al.Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1987,50(16):1694-1697.

[5]Lee KS,Bae WK,Doh JW,et al.Origin of chronic subdural hematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].Brain Injury,1998,12(9):901-910.

[6]李壯志,曹任江,劉德孚,等.持續硬膜下積液移行為慢性硬膜下血腫[J].中華神經外科雜志,1997,13(2):234.

[7]Murata K.Chronic subdural hematoma may be preceded by persistent traumatic subdural effusion[J].Neurol Med Chir,1993,33(1):191-196.

[8]劉勝初,謝賢生,黃建斌,等.鉆顱沖洗血腫腔顳肌下開放治療慢性硬膜下血腫[J].廣東醫學,2003,24(5):496-498.