基層醫院對原發性蛛網膜下腔出血的診治

楊淑娟 阮曉芳

（云南景谷中醫院內科，云南 景谷 666400）

1 疾病概況

顱內囊狀動脈瘤是非外傷性蛛網膜下腔出血的最常見原因，約占80%左右，然而由于基層醫院檢查手段簡陋，及神經內科醫生的奇缺，簡單到頭顱CT尚未能普及，使無癥狀動脈瘤的檢出非常困難，其病死率30天內高達60%，并有高度致殘率，其中再出血是其主要并發癥，占死因51%～80%。女性發病率高于男性，其發病平均年齡為50歲。其預后包括年齡，吸煙史和動脈瘤發生的部位，以及Hunt和Hess分級0級：未破裂動脈瘤；1級：無癥狀或輕微頭痛或頸項強直；I a級：有固定的神經功能缺損而無急性腦膜/腦反應；Il級：腦神經麻痹，中到重度頭痛，頸項強直；IIl級：輕度局灶性神經功能缺損，昏睡或精神混亂；IV：無知覺，中到重度偏癱，早期去大腦強直；V級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態。級別越低，預后越好；有吸煙史者預后差，前循環動脈瘤預后較好[1-3]。

2 基層醫院診治

2.1 病史

詳細的病史詢問是正確診斷的前提，患者可將頭痛描述為：一生中最劇烈的頭痛，伴有惡心、噴射性嘔吐，有或無癲癇樣發作等，均能為疾病診斷提供線索。

2.2 體征

細致而迅速的體檢是基層醫生需要在接診患者詢問病史中即開始，體檢早期患者可以是正常的，但大多數患者因發病在邊遠山區，送至醫院都可出現不同程度陽性體征，最常見頸部抵抗可能（+），不明原因顱神經損傷（動眼神經、視神經等），偏癱，嚴重者意識障礙，精神異常。

2.3 輔檢

首選頭顱CT可見蛛網膜下腔有高密度出血征象，而若無條件行CT檢查時可考慮行腰椎穿刺腦脊液檢查，可見均勻一致的血性腦脊液流出即臨床確診，但在腰穿過程中應嚴格控制適應證，筆者經驗寧肯不穿而診斷性治療，因為蛛網膜下腔出血后由于顱內壓急劇升高，腦疝形成機率很大，腰穿將大大增加腦疝形成危險，一旦出現腦疝在沒有神經外科條件下患者往往很難逆轉，故而腰穿時針芯不能一次拔出，只能慢慢拔出3/4，讓出空隙讓腦脊液順讓出的針隙中滲出，觀察腦脊液外觀及送化驗。若遇頭痛及意識加重則放入針芯立即拔針，去枕側臥并以20%甘露醇加地塞米松加速尿聯合快速脫水。側臥有兩個好處①觀察穿刺點有無滲出；②防舌后墜，引起窒息。

2.4 治療

一經診斷或高度疑診患者立即開始治療。①體位：在基層醫院中，患者的體位非常重要，在沒有ICU監護情況下，立即置其平臥位，適當抬高頭部，病情平穩可翻身，在任何情況下患者均不得起床，需堅持21～30d這一點值得反復強調，此舉是預防再出血致死的重要措施，是治療成敗的關鍵之一，由于基層醫生都是全科醫生，對患者體位不是很在意，所以患者本來早期已得到很好控制，結果因其體位變化甚至起床活動導致再出血死亡，使治療前功盡棄。②脫水劑：筆者認為蛛網膜下腔出血的脫水是非常重要，往往聯合20%甘露醇+速尿使用，兩者可加強脫水效果，以每日4次為宜，使用期間應觀察口舌干燥情況、尿量，口舌干燥一方面說明脫水使體液大量丟失，另一方面也是正常補液的一個輔助體征。使用過程需要注意肝腎功能的檢測。③鈣離子拮抗劑：隨著縣鄉經濟的發展及人們意識的提高，鈣離子拮抗劑廣泛應用于臨床，而在蛛網膜下腔出血中，鈣離子拮抗劑首選尼莫地平，它一方面可擴血管穩定血壓，更重要的是它選擇性地作用于腦血管平滑肌，對缺血性腦血管痙攣作用明顯，并對缺血性腦損傷有保護作用，可防止腦血管痙攣減少腦積水發生，還具有保護和促進記憶的作用。該藥一經確診即可使用，每日4～10mL加入5%GS水中緩慢滴注，共5～7d據經濟狀況使用。④止痛劑：ASH患者頭痛異常劇烈，而劇烈頭痛可以加重高血壓及史顱內出血加重，我們采取了冬眠合劑即（冬眠靈、異丙嗪各25m9肌肉注射Ql2h，必要時加用杜冷丁增強止痛效果）使用3～5d，隨病情好轉逐漸減量，避免藥物成癮。使用后患者基本安靜入睡，減少家屬焦慮及減輕護理負擔。⑤抗感染：由于蛛網膜下腔出血患者需長期絕對臥床休息，因而易引起肺部墜積性感染，再加上導尿留置尿管及出血后的吸收熱，患者往往在第一周即見高熱（體溫可＞40℃），此時除冰袋待續降溫，有效足量抗生素應用往往起到關鍵性作用，多選擇廣譜抗生素，療程據臨床療效（如肺部噦音減少，尿中未見血尿，膿尿，體溫漸降）可達6～10d甚至14d。期間注意補充維生素防菌群失調。⑥護理：有效而切實的護理措施也是治療成敗的關鍵，如預防褥瘡，清潔口腔，定時翻身拍背等。⑦心理：蛛網膜下腔出血患者由于長期臥床對疾病有相當的恐懼作用，再加上長時間發熱，對冰袋等治療措施的抗拒可產生焦慮及抑郁，非常不利于疾病的最終康復，因此掌握一定心理學理論并配合家屬認真在這些患者身上應用，可收到意想不到的效果。⑧控制血壓支持治療：據患者本人的經濟狀況，條件好者可使用人血白蛋白等營養劑，而且早期使用人血白蛋白還有輔助脫水作用。

3 總 結

蛛網膜下腔出血一直以來以起病急、病死率高和高致殘率成為中青年腦血管急癥中的棘手疾病，但在我院收治的20例蛛網膜下腔出血患者經上述綜合治療，僅有l例因反復癲癇發作并發交通性腦積水遺留智力障礙外，其余患者均在無腦血管造影條件下痊愈出院，隨訪未見再發，治療效果顯著，值得向各基層醫院推廣。

[1]蛛網膜下腔出血[J]國外醫學腦血管疾病分冊,2002,10(5)：55.

[2]賈建平.神經病學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2008.

[3]史玉泉,周孝達.實用神經病學[M].3版.上海：上海科技出版社,2005.