腫瘤患者行PICC留置期間的護理

2012-01-25 09:38:24朱紅

中國醫(yī)藥指南 2012年3期

關(guān)鍵詞：護理

朱紅

（泰安市中心醫(yī)院消化內(nèi)二科，山東泰安 271000）

化療是腫瘤患者常用的治療方法之一。由于化療藥物的毒副作用，患者常承受滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦，而血管的破壞，往往會影響患者下一個周期的治療。因此，建立一條好的靜脈通道，不僅可以減少患者因反復(fù)穿刺而帶來的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療過程順利地完成。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插入導(dǎo)管，其頂端定位于上腔或鎖骨下靜脈的置管術(shù)。由于PICC導(dǎo)管頭部位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，從而避免了化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激及化療藥物外滲引起的化學(xué)性靜脈炎和組織壞死。同時PICC減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有效的提高了護理質(zhì)量及工作效率，也避免了許多臨床輸液隱患。尤其適用于需要反復(fù)多次進行化療的腫瘤患者。90年代初期國外已普遍使用，90年代后期開始引進我國，并在臨床廣泛應(yīng)用，逐漸用于化療，被認(rèn)為是一種方便、有效、安全的置管技術(shù)，具有操作創(chuàng)傷小，插管快捷，保留時間長，并發(fā)癥少等特點。PICC在直觀下進行操作，程序簡單易掌握，置管成功率高，并發(fā)癥少，無嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，導(dǎo)管易固定，不易滑脫，不限制患者臂部活動，在床旁即可進行。采用PICC可保護上肢血管網(wǎng)，避免反復(fù)穿刺外周靜脈給患者帶來的痛苦，減輕化療對外周靜脈的破壞[1-3]。

1 操作方法及注意事項

1.1 體位

取平臥位，臂外展與軀干成90°角，暴露穿刺側(cè)上肢。測量導(dǎo)管長度，用傳統(tǒng)的“橫L型”外測量法及用“一字型”外測量法，即測量穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下反折至第3肋間隙長度，約45～50cm。建立無菌區(qū)、預(yù)沖導(dǎo)管、扎止血帶、消毒、局部麻醉、靜脈穿刺、取出穿刺針、插入并推進導(dǎo)管、撤出支持導(dǎo)絲、修正導(dǎo)管長度（有的導(dǎo)管外露部較長，可用無菌剪刀剪去一部分）、安裝連接器、用3L透明膠貼固定、膠貼上記錄好日期、插入長度及外露長度，常規(guī)攝胸部X線片或胸透以確定導(dǎo)管位置。

1.2 導(dǎo)管沖洗程序

導(dǎo)管在輸液前后，每次給藥前均應(yīng)用生理鹽水沖管。停止化療期間，每隔7d來醫(yī)院沖管1次，同時傷口給予換藥，更換敷帖。沖管時，用強力碘消毒肝素帽頂端，抽好20mL生理鹽水，脈沖方式?jīng)_管，沖管后立即用5mL肝素鈉稀釋液正壓封管。

1.3 更換肝素帽

正常沖管時，肝素帽無需摘掉，發(fā)現(xiàn)肝素帽有損壞，應(yīng)及時給予更換，取下舊的肝素帽，用乙醇棉簽對導(dǎo)管的螺紋口外圍消毒，待干后，換上新的肝素帽，擰緊。

1.4 更換3L膠貼

插管后24h必須更換3L膠貼，以后每隔7d更換1次。如發(fā)現(xiàn)3L膠貼與皮膚脫離、潮濕、有血跡時應(yīng)及時更換，以免病菌侵入。同時檢查導(dǎo)管、皮膚情況，并記錄檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時采取相應(yīng)措施。避免導(dǎo)管在任何部位造成死角，可用“U”型或“P”型固定。避免因患者手臂的彎曲動作對血管造成損壞[4]。

1.5 導(dǎo)管撤出程序

PICC導(dǎo)管在體內(nèi)可安全留置1年，遵醫(yī)囑撤導(dǎo)管，應(yīng)具備以下情況：①輸液治療全部結(jié)束；②在短時間內(nèi)不需要輸液治療；③導(dǎo)管損壞，不可修復(fù)。撤管時局部消毒，緩慢將導(dǎo)管向外抽出（與皮膚平行），小紗布塊按壓，防止氣栓和出血。

2 經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管的適應(yīng)證

2.1 腫瘤患者行靜脈化療

有資料研究表明，外周靜脈血流量為1mL/min，上腔靜脈血流量為2500mL/min，化療藥物注入后迅速被稀釋，從而減少化療對周圍血管的損傷，保證化療計劃的順利實施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，降低了化療的不良反應(yīng)，使患者生命得以延長，生存質(zhì)量得以提高。

2.2 需長期補液且血管條件差的患者

腫瘤患者病程長，治療復(fù)雜，需長期靜脈給藥治療。PICC避免了因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，降低護士的工作量，提高了患者對護理人員的信任度。

2.3 需行靜脈營養(yǎng)支持治療的患者

腫瘤是一種消耗性疾病，化療后引起強烈的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者消耗增加，攝入減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦、低蛋白血癥等并發(fā)癥，尤其是晚期腫瘤患者，機體每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)及各種治療藥物均由靜脈供給。運用PICC進行TPN療法，有利于患者恢復(fù)[5]。

3 外周導(dǎo)入中心靜脈置管的優(yōu)點

3.1 操作安全

材料非常柔軟，不易折斷，直觀下進行操作，程序簡單易掌握，置管成功率高，不會出現(xiàn)血氣胸、大血管穿孔、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥。不限制患者臂部活動，在床旁即可進行置管。

3.2 解決了化療后靜脈炎問題

PICC導(dǎo)管柔軟無刺激，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，藥物注入后迅速被稀釋，從而降低了對血管壁的刺激，大大降低了化療性靜脈炎的發(fā)生。

3.3 患者活動自如

PICC穿刺點位于肘部，橢圓形的固定盤使導(dǎo)管能安全、合適地固定在手臂上，患者舒適，不必限制上肢活動，護士操作方便，為患者治愈及控制癌癥創(chuàng)造了條件。置管可長期保留，隨時應(yīng)用，不影響患者日常生活。

4 外周導(dǎo)入中心靜脈置管的護理

4.1 置管前護理

PICC是新開展的技術(shù)，患者不了解其作用及意義，易產(chǎn)生恐懼心理，不愿意應(yīng)用。插管前向患者詳細(xì)講解化療毒副作用及應(yīng)用PICC的好處：腫瘤患者需長期化療，化療藥物因其化學(xué)性、酸堿度及高濃度等引起毛細(xì)血管通透性增高，致使藥物外滲，易造成血管皮膚損傷而引起劇烈疼痛，反復(fù)多次的靜脈穿刺及化療藥物毒副作用的損傷，給再次穿刺及一次穿刺成功帶來困難。使用PICC置管后，化療藥物通過導(dǎo)管進入血管后，被迅速稀釋，從而有效地保護了上肢血管網(wǎng)，解除了藥物對外周血管的損傷，減少化療性靜脈炎的發(fā)生，利于全程靜脈化療。向患者及家屬說明置管的優(yōu)勢、可能發(fā)生的并發(fā)癥及費用情況，患者均同意置管并簽署置管同意書。

4.2 置管中的護理

①置管過程中注意保暖，當(dāng)導(dǎo)管進入肩部時，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。②送導(dǎo)管困難，可稍拉回導(dǎo)管，輕微調(diào)整穿刺針再送管，或邊推0.9%氯化鈉注射液邊送管，遇阻力不可強行送管，囑患者適當(dāng)調(diào)整體位，使上肢與軀干垂直，或稍作停頓后再送管，如果不行則改以對側(cè)靜脈置入。

4.3 置管后護理

①敷料的選擇及更換：1992年，Hoffmen研究認(rèn)為，棉質(zhì)敷貼優(yōu)于透明敷貼。故一般選用無菌紗布或3L粘貼傷口敷料。導(dǎo)管置入第1個24 h必須更換敷料，以后視季節(jié)每周更換2次或每日更換1次，出汗多及弄濕敷料后需及時更換。②沖管及封管在常規(guī)輸液結(jié)束后，用10～20mL 0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，剩余最后1 mL液體時，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，以達到正壓封管。治療間歇期間應(yīng)每日或隔日用0.9%氯化鈉注射液沖管1次。③導(dǎo)管留置時間PICC留置時間的長短對需長期化療的患者來說十分重要。在留置期間無并發(fā)癥，不影響置管，可延長時間，不必?fù)Q管或拔管。④防導(dǎo)管的脫出對導(dǎo)管插入深度進行記錄，常觀察有無脫出現(xiàn)象，并每天交接班；給患者做護理及治療時，避免牽拉導(dǎo)管，囑咐患者勿做劇烈的手臂運動，以防止導(dǎo)管脫出；兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC體外部分，以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。

4.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

①穿刺點出血置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長度拔出插管鞘時，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后1～2d有少量滲血為正常現(xiàn)象，需及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎，必要時用云南白藥局部外敷。②感染穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，穿刺后局部的血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，輸液環(huán)路每24h更換，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次。更換敷料時需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細(xì)菌污染。必要時穿刺導(dǎo)管周圍外涂百多邦軟膏，可有效預(yù)防感染的發(fā)生。患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，局部給予換藥。③導(dǎo)管堵塞護理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管可防止血液進入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，不可強行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU。先檢查導(dǎo)管夾是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50U/mL的肝素鈉液10mL的注射器抽吸，然后放松，借助負(fù)壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。④靜脈炎行PICC后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。輸入刺激性較強的化療藥物，易引起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30min，3d內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。

4.5 出院帶管及拔管的護理

①出院帶管的護理指導(dǎo)出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。交代注意事項：置管上肢不要做劇烈運動，應(yīng)避免提過重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)的活動，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時更換敷料。避免盆浴、泡浴等。詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度、封管、更換敷料的日期。帶管上肢不要劇烈運動，避免提重物、游泳、盆浴、泡浴，可淋浴。保持敷料清潔干燥，每周更換1～2次，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地避免導(dǎo)管脫出。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時與主管護士聯(lián)系或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護士處理。②拔管的護理當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)及時拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理。患者取仰臥位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺有阻力，停止拔管，熱敷20～30 min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點不少于5 min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h。囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血[6]。

5 外周導(dǎo)入中心靜脈置管的優(yōu)點

5.1 操作安全

5.2 解決了化療后靜脈炎問題