青霉素治療早期梅毒失敗1例

馮志勇

（江蘇省如東縣第四人民醫院，江蘇 如東 226400）

梅毒是由梅毒螺旋體(又稱蒼白螺旋體)所引起的一種慢性經典的性傳播性疾病[1]。據世界衛生組織（WHO）估計，全球每年1200萬新發梅毒病例，主要分布在拉丁美洲、非洲、東南亞。我國1989—1998年，梅毒的發病增長20倍，先天梅毒報告發病率平均增長79.1%[2]。半個多世紀以來，青霉素一直是治療梅毒的首選藥物，目前國內外很少有梅毒螺旋體對青霉素耐藥的報道。我科于2010年12月份發生1例早期梅毒患者用青霉素治療失敗，現報道如下。

1 臨床資料

患者女性，41歲，因“軀干”“四肢紅斑1周”于2010年12月到我院皮膚科就診。患者1周前發現雙側手掌、足底出現甲蓋樣大小的圓形脫屑性紅斑，數天后軀干、四肢有黃豆樣大至綠豆樣大小的玫瑰色斑疹，無明顯瘙癢，而來我院就診。患者既往體健，發病前無特殊服藥史，否認有非婚性性生活史。其丈夫3個月前因“生殖器出現潰瘍”曾在我院確診一期梅毒，給予美滿霉素規則治療（青霉素過敏）癥狀消退。當時該患者無任何臨床，作RPR，TP-PA檢查均為陰性。因為其不愿意使用青霉素治療，給予該患者阿奇霉素，加替沙星等口服。體格檢查：一般情況良好，各系統檢查未見異常。皮膚科專科情況：軀干，四肢見有泛發性分布的黃豆樣大小玫瑰色斑疹，雙側手掌腳底見有指甲樣大小圓形脫屑性紅斑，呈銅紅色，邊緣有高起的鱗屑，肛門周圍見有多發性扁平濕疣，表面覆有灰白色薄膜，陰唇后聯合見有1.5cm大小的潰瘍，軟骨樣硬度，無明顯壓痛，潰瘍表面有少量滲出物，雙側腹股可捫及數個1.5～2.5cm大小淋巴結，無壓痛。實驗室檢查：血常規，小便常規，大便常規，肝腎功能均正常。RPR（+），滴度1∶16，TP.PA（+），HIV－ ab （-），HPV—ab（-），取陰唇后聯合潰瘍表面滲出物于暗視野顯微鏡下檢查可見到大量梅毒螺旋體。腦脊液檢查無異常。診斷：一二期合并梅毒。治療經過：給予該患者卞星青霉240萬U，分兩側臀部肌注，每周1次，共3次。治療前3天給予醋酸潑尼松10mg，每日三次，預防吉海反應。治療過程中，患者軀干，四肢掌趾及肛周皮疹逐漸消退，會陰部潰瘍愈合。療程結束后1個月左右，患者軀干四肢再次出現散在分布黃豆樣大小玫瑰色斑疹，手掌足底及肛周未出現特征性梅毒疹復查RPR（+），滴度1∶32，考慮為梅毒復發。再次給予卞星青霉素240U萬分兩側臀部肌注，每周1次，共5次。治療過程中，患者軀干四肢紅斑時隱時現，并有新的皮疹出現。由于對治療效果不滿意，該患者又到上級醫院南通大學附屬醫院進一步檢查：RPR（+）滴度1∶32。給予青霉素80萬U肌內注射，每日一次，共15d。本次治療效果仍不理想，鑒于該患者經青霉素治療三個療程均未達到理想效果，我們改用美滿霉素重新治療，具體方法：美滿霉素0.1每日兩次口服，連服30d。治療期間定期復查肝腎功能，患者軀干四肢皮疹逐步消退，療程結束后3個月復查RPR（+），滴度1∶4，并逐步下降。目前該患者仍在隨訪中。

2 討 論

自青霉素問世以來，因其對梅毒治療的療效顯著，而且使用方面，價格低廉，一直是梅毒治療的首選藥物，臨床上也很少有青霉素治療梅毒失敗的報道。國內外制定的梅毒治療指南中，卞星青霉素240萬U，分兩側臀部肌內注射，仍是治療早期梅霉首選方案[3]。

該患者從流行病學，臨床表現及實驗室檢查的結果來看，診斷為早期梅霉，依據充分。但是該患者經過兩個療程的卞星青霉素治療和一個療程的青霉素治療，其軀干四肢部梅毒疹不能消退或短期內消退后又再次出現新發皮疹。RPR滴持續不降或上升，經美滿霉素治療后，該患者臨床表現消退，RPR滴后下降超過4倍。以上情況均提示該患者對青霉素的治療不敏感。目前國內外有很多關于梅毒經大環內酯類抗生素藥物失敗的報道[3]。經Lukehart等學者的研究[4]：其失敗發生的原因可能與梅毒螺旋體發生基因突變，進而產生耐藥菌株有關。該耐藥菌株在23rRNA基因上發生點突變，該位點是大環內酯抗生素起作用的位點[5]。并且這種發生率正在不斷增加，在一些發達國家已處于較高的水平。但是對于是否已經產生耐青霉素的菌株，目前尚缺少這方面的報道。目前認為導致青霉素治療梅毒失敗的因素有以下幾個方面：治療是否及時，療程是否規范，劑量是否充足，有無再次感染或合并神經梅毒。從該患者確診后的治療情況看，上述因素均可排除，但是該患者在確診為梅毒的3個月前有服用阿奇霉素和加替沙星等抗生素的情況，且治療不規則，這種因素是否可能導致梅毒螺旋體的抗藥性增強或產生耐青霉素的菌株，值得我們去關注。一旦產生對青霉素耐藥的梅度螺旋體菌株，將會給梅毒的治療帶來極大的挑戰。

綜上所述，凡是與早期梅毒患者有性接觸的伴侶，不論其有無臨床表現，不論其梅毒血清學檢查是否陽性，均應使用青霉素作預防治療，如因某種原因不能使用青霉素的人群，應選用有效的替代藥物進行治療，并加強隨訪，確保療效。對發現的早期梅毒應規范化治療，切忌濫用抗生素，防止梅毒螺旋體耐藥株的產生。

[1]趙辨.臨床皮膚病學[M].3版.南京:江蘇科學技術出版社,2001:513.

[2]李婧,陳祥生.阿奇霉毒治療早期梅毒及其耐藥進展[J].國際皮膚性病學雜志,2008,3(1):14-16.

[3]Centers for Disease Control and prevent(CDC),Azithromycin treatment failure in syphilis infections-san .francisco califormia 2002-2003[J].MMWR Morb,2004,53(9):197-198.

[4]Lukehart SA,Godornes C,Molini BJ,et al.Macrolide resistance in Treponema pallidum in the unite States and Ireland[J].N Engl Med,2004,35(2):154-158.

[5]Holmes KK.Azithromycin Versus penicillin G.benzathine for early.syphilis[J].N Engl J Med,2005,353(12):1291-1293.