35例非霍奇金淋巴瘤綜合治療中放療應用的探討

陳永盛 劉頌蓮 胡建兵 翁 潔

（湖南岳陽市一人民醫院腫瘤一區，湖南 岳陽 414000）

以化療為主的綜合治療是非霍奇金淋巴瘤的治療原則。CHOP方案為目前最常用的化療方案，Coltman 等[1]使用CHOP方案治療418例中高度惡性淋巴瘤患者，隨訪13.4年的結果顯示，取得58%的緩解率及約30%的持續完全緩解率，與當時的其他方案相比，療效最好。但單純化療仍有相當部分患者未能獲得治愈，復發者再化療緩解率較低。放射治療是惡性淋巴瘤的傳統治療方法，適應證廣；對于某些類型的淋巴瘤，放射治療甚至是主要乃至唯一的治療方法[2]，目前放療逐漸在非霍奇金淋巴瘤中占據重要地位。考慮ADM的心臟毒性及脫發等反應，近年國內多用THP代替ADM，療效相當，副作用更小[3]。我們采用CHOP為主的方案化療4～6周期后予局部累及野放療的綜合治療方法對35例非霍奇金淋巴瘤進行治療，放療明顯提高了緩解率，所有患者放療均可耐受。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

35例非霍奇金淋巴瘤，男性21例，女性14例，29例為初治，6例為難治性或復發性，年齡26～73 歲，中位年齡49歲，KPS 評分60～90分，所有病例均經病理檢查確診，其中彌漫性大B 細胞型19 例（韋氏環11例、顱內2例，縱膈原發3例、粘膜相關性3例），濾泡細胞型7例，T細胞型6例，NK/T細胞型3 例，35 例中，Ⅰ～Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期11例，Ⅲ～Ⅳ期患者放療中，主要為化療后有殘留及巨塊型或壓迫重要臟器或對化療不敏感。

1.2 治療方法

本組病例先采用CHOP 方案化療4～6 周期，難治性或復發性化療次數更多，有些采用多種化療方案，化療療效欠佳方采用放療，2例加用美羅華靶向治療。然后用6 MVX線對局部受累野放射治療30～54Gy（化療后達到CR者，放療劑量較低，30～40Gy，根據化療前腫塊大小，放療劑量有所不同；化療后未達CR者放療劑量為40～54Gy[4]），有2例患者行2～3次放療（部位不同）。CHOP（改良方案，THP代替ADM） 方案為“CTX 750 mg/m2d1，THP40-50mgdm2，VCR 1.4 mg/m2d1，Pred 100 mgd1～d5”，放療采用常規分割2Gy/次，每周5次，總量35～54 Gy，部分患者行適形放療以減少危險器官的放療劑量。

1.3 療效觀察與評價標準

所有病例治療前詢問病史及全面檢查，體檢、肝腎功能、LDH、心電圖、骨髓細胞學檢查，胸部腹部CT，詳細記錄腫塊大小，CHOP方案為主的化療4～6 周期后（難治性及復發性化療次數更多）及予放射治療后全面復查上述指標，判定化療后療效和放射治療的療效，客觀療效采用實體瘤客觀療效評價通用標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（SD） 和進展 PD，以CR 和PR 為有效（RR）。

1.4 毒性觀察和評價標準

毒性反應評價根據WHO 毒性分級標準。

2 結 果

2.1 療效

35例中CHOP 方案化療4～6 周期后CR：48.5%，（17/35），PR：34.2%（12/35），SD：17.1% %（6/35），PD：3 %（1/35），有效率82.9%（29/35），放療后再次統計35 例中CR:91%（ 32/35），PR：9%（3/35），有效率100%。2年生存率88.6%（31/35），Ⅰ～Ⅱ期，2年生存率：91.7%（22/24例），Ⅲ～Ⅳ期，2年生存:72.7%（8/11例）。

2.2 毒副作用

本組35例中化療主要的毒副作用為消化道反應，骨髓抑制和脫發，消化道反應以惡心、嘔吐為主，1～2級為多，77%，3～4級較少，發生率8.6%，骨髓抑制主要為白細胞下降，發生率94%，其中1～2級54.3 %，3～4級45.7 %，Hb，Plt 下降少且不嚴重，部分發生脫發，發生率40%，發生心臟毒性2例，5.7%（由心電圖判斷）。本組所有患者均可以耐受放療反應，主要的反應為放射性食管炎或口腔咽喉黏膜反應，經處理，放療可以順利進行。放射治療發生放射性食管炎或口腔咽喉粘膜反應:1～2級53.3%，抗感染、抗炎治療后都可恢復。

3 討 論

非霍奇金淋巴瘤是具有相當異質性的一大類腫瘤，好發于淋巴結，但是由于淋巴系統的分布特點，使淋巴瘤基本上屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。有跳躍性生長的特點，但對于惡性程度較低又比較早期的病例，多數是由近及遠的一個轉移過程，放射治療可取得較好的效果，已有全身播散或晚期病例，以化療為主，目前更提倡綜合治療。綜合治療的原理和優勢在于化療是全身治療，能有效地控制遠處器官亞臨床轉移，而放療能有效地控制局部復發。侵襲性NHL常規的CHOP方案化療后約有30 %～40 %的病例可長期緩解，但是仍有60%～70%的患者常規治療失敗和復發，Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤多數采用化療后行累及野放療，CHOP方案為大多數淋巴瘤的標準化療方案。晚期惰性淋巴瘤(Ⅲ～Ⅳ期)，化療后可對巨塊型病變部位行局部區域放療，以緩解局部癥狀。是否可以提高生存率，目前有所爭議。筆者認為當化療效果不理想或患者不能耐受化療時，需要考慮根治性放療，或化療后殘留區域可行累及野放療，其中2例難治性B細胞淋巴瘤，化療10周期后，甚至加羅華均未達PR，放療至30～40Gy即達CR。中樞神經系統（2例均為顱內，未顱外轉移者）放療后療效佳。鼻腔NK/T細胞淋巴瘤是一種特殊類型的淋巴瘤，以局部侵犯為主，67%～98%的患者在診斷時腫瘤局限于鼻腔或直接侵犯鄰近結構組織，為Ⅰ～Ⅱ期病變，無不良預后因素的Ⅰ期病變放療療效較好，5年總生存率達90%以上；大部分非霍奇金淋巴瘤化療后殘留區域行累及野放療，放療區域腫瘤基本可消退，而且劑量要求不高，消除了對化療不敏感的一些細胞，本組實驗中化療未達CR、PR者，行累及野放療多數達CR，少部分PR，沒有無效的。而且病例隨訪2年中未見放療區域復發，少數復發中為未放療區域。淋巴瘤對于放療相當敏感，而且要求劑量不高。多數非霍奇金30Gy放療區域腫瘤基本消退。除對于Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤多數采用化療后行累及野放療外，Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤在化療的基礎上，對于未達CR的，或腫瘤侵犯重要臟器或影響生活的，可考慮行姑息性放療，放療劑量30～50gy即可。（患者體質及原腫塊、殘留腫塊大小，腫瘤消退情況，劑量不同），患者對放療耐受性較好。

[1]Colman CA,Dahlberg S,Jones SE,et al.CHOP is curative in thirty percent of patients with large cell lymphoma,a twelve year Southwest Oncology Group follow up, abstracted[J].Proc Am Soc Clin Oncol,1986,5(2) : 197-202.

[2]伍鋼.放射治療在惡性淋巴瘤治療中的地位[J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(16):1201-1205.

[3]黃慧強,彭玉龍,蔡清清,等.含吡柔比星聯合化療方案治療392例非霍奇金淋巴瘤患者長期隨訪結果分析[J].中華血液學雜志,2005,26(10):577-580.

[4]殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學[M].4版.北京:中國協和醫科大學出版社,2007.