改良剪開套接建立動靜脈內瘺術的護理

蘇文英

（湖北省蘄春縣人民醫院骨傷科，湖北 蘄春 435300）

血液透析（HD）是尿毒癥患者重要的替代療法之一，因而永久性血管通路即動靜脈內瘺是維持性血液透析（MHD）患者的必由之路，是尿毒癥患者得以有效透析而長期存活的基本條件。我院自2007年2月至2010年12月對50例尿毒癥患者采用改良血管剪開套接法建立前臂動靜脈內瘺術，在醫生與護士精心的治療和護理后取得良好效果，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組50例患者，男27例，女23例，年齡23～73歲，平均年齡45歲。基礎疾病有：慢性腎炎23例，糖尿病9例，高血壓病11例，其他疾病7例。術前對備造瘺側作Allen試驗或作多普勒超聲探查，對前臂遠端尺、橈動脈，頭靜脈血流均好者方可應用，手術在局部麻醉下進行，術中應用25U/mL肝素鈉鹽水沖管，在前臂遠端橈側作2～4cm切口，顯露頭靜脈，橈動脈，遠端結扎，將頭靜脈近端剪成“U”斜面，并“V”型剪開，將動脈端套入靜脈，以9-0號無損傷絲線縫合4～6針[1]。經過術后常規治療及護理，本組病例均安全度過圍手術期，術后均隨訪3～22個月，平均7.5個月，術后通過聽診器或超聲探查，血管通暢率100%，其自然血流量可達500～800mL/min，滿足血液透析需要。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

①心理護理：大多數患者會對手術存在恐懼心理，擔心造瘺術不成功或發生并發癥，術前常出現焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒[2]。術前護士應耐心，細致地做好解釋安慰工作，將手術目的、基本步驟及手術前、中、后期的注意事項向患者及家屬講解清楚，消除患者顧慮、緩解緊張及恐懼等心理，從而取得患者的配合。并邀請已經成功做過手術的患者現身說教，以增強患者對疾病的認識和對手術的信心。②血管準備：探索分析患者的肢體血管情況，配合手術醫生預留好做瘺血管加以保護。避免用非慣用上肢的血管進行靜脈穿刺或插管，必要時可用手背靜脈進行靜脈穿刺。應盡量避免在腕部抽血、輸液，以免使腕部血管壁完整性被破壞或形成血腫，而影響血管通路的建立。

2.2 術后觀察與護理

①術后觀察：術后24h內密切觀察病情變化，注意捫診或用聽診器聽診造瘺處，觀察動脈化的靜脈是否有震顫和血管雜音是否清晰，并注意觀察術側手指末端皮膚的顏色是否紅潤、溫度是否正常。應經常詢問患者有無手指麻木及活動障礙，注意傷口有無滲血，局部有無紅、腫、熱、痛，敷料是否清潔干燥。②一般護理：術后3～4d內術肢應抬高30°，使其超過心臟的位置, 以促進靜脈回流[3]，保持血液通暢，減輕末梢水腫。站立時用三角巾托起，手腕稍超過心界；臥床時用軟枕墊高，禁止手術側臥，防止肢體受壓、水腫，術肢注意保暖，寒冷對血管刺激較大，可引起血管痙攣，指端腫脹。③內瘺保護：禁止在手術患肢進行靜脈輸液、注射、測血壓等操作。內瘺的成熟，取決于自身血管條件及手術情況，若靜脈擴張、管壁肥厚、有動脈震顫或搏動則表示內瘺已成熟，一般4～8周可使用，至少應在2～3周方可使用。內瘺成熟后即可穿刺使用，穿刺時要有計劃，自遠心端向近心端，下一次離上次穿刺點2cm以上。嚴格無菌操作，避免發生感染、血腫等并發癥。④并發癥的觀察與護理：a.感染：感染可使內瘺功能喪失，嚴重者導致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，瘺管局部有無紅、腫、熱、痛。防止傷口感染要保持術肢皮膚清潔、無破損及傷口敷料干潔，按需更換敷料，術后約12～15d拆線。b.出血：術后早期出血以滲血為主，可見吻合口周圍皮下血腫。手術創面滲血，與尿毒癥患者凝血機制障礙和透析時使用肝素有關，術前減少肝素用量，手術時認真止血，手術結束后要密切觀察有無滲血，確診無滲血后才可送回病房。c.血栓形成：血栓形成是內瘺失敗的主要因素，多發生在術后3d。故術后應嚴密觀察內瘺血管處疼痛、搏動、震顫及雜音，如內瘺處血管搏動、震顫及雜音完全消失，則有血栓形成。一旦血栓形成，如果在6h之內，可在內瘺的動脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，若無效，則及時通知醫生，行內瘺再通或修補術。

2.3 術后宣教

一般內瘺成熟需4～8周。術后做一些運動促進內瘺盡快成熟，如每天用術側手捏握橡皮健身球3～4次，每次10min，抬高術側肢體，做手部肌肉屈伸收縮活動促進靜脈血回流，以減輕腫脹程度；另外應做到以下幾點：①除去透析當天，每天清洗局部，保持清潔；②血透時有計劃更換穿刺點；③內瘺側肢體盡量穿袖口寬松內衣，不要佩帶過緊飾物；④睡覺時不要壓迫內瘺側肢體；⑤避免低血壓；一般要求收縮壓維持在130～150mmHg，舒張壓維持在80～90 mmHg，血壓過低會導致瘺管堵塞；⑥內瘺側肢體避免量血壓，抽血；⑦內瘺側肢體不可負重；⑧學會判斷內瘺是否通暢的方法，即將非手術側手觸摸術側的靜脈處，可捫及震顫；或將內瘺吻合部位貼附于對側耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚檢查瘺管是否通暢，遇到震顫或雜音消失、局部紅腫、傷口有液體滲出時需要立即診治。

3 結 果

通過對內瘺圍手術期的護理問題的干預，50例改良剪開套接建立動靜脈內瘺術的患者在圍手術期期間無嚴重肢體循環障礙、出血、感染、內瘺閉塞等并發癥發生。無1例因為護理不當而行二次手術。

4 小 結

動靜脈內瘺是一種安全、可長期使用的永久性通路，是慢性腎功能衰竭患者的生命保障，手術的成功與否關系到患者的生活質量。一個理想的內瘺，既要保證充足的透析血流量和透析效果，又要能長期使用，使尿毒癥患者得以有效透析而長期存活。正確的護理可以延長內瘺的使用時間，減輕患者的痛苦，保證尿毒癥患者的血液透析的順利進行和充分透析。因此，護理人員應具備高度的責任心，在平時工作中細心觀察、精心護理，不斷總結經驗，針對患者現存的和潛在的護理問題提出干預措施，遵照護理計劃為患者提供優質的護理，減少患者痛苦，延長患者生命，提高患者的透析質量和生活質量。

[1]黃楚華,陳光勝.改良剪開套接法建立前臂動靜脈內瘺的臨床應用[J].臨床外科雜志,2010,18(1):64.

[2]許際華,尹欣榮,周詠梅,等.尿毒癥患者動靜脈內瘺圍手術期的心理干預[J].武警醫學,2004,15 (1) :63.

[3]馬翠琴,郝瑞紅.移植大隱靜脈行動靜脈內瘺術的護理[J].護理研究,2007,21 (12B) :3252-3253.