顱腦損傷患者的吞咽障礙

張欣，張皓

吞咽障礙是顱腦損傷患者常見的并發癥，吞咽障礙常引起脫水、營養不良、吸入性肺炎、心理障礙等不良后果，是導致患者生存質量下降、病死率上升的重要因素，還沒有引起臨床醫生的足夠認識。因此，在臨床上及時診斷、科學評估以及正確治療吞咽障礙對患者預后至關重要。

目前國內外吞咽障礙的研究主要集中在腦卒中領域，顱腦損傷相關的研究較少，顱腦損傷后吞咽障礙的研究主要集中在以下幾個方面：發生率、障礙點、相關因素和轉歸。

1 發生率

顱腦損傷后吞咽障礙發生率為25%～61%[1-5]，這與各研究機構研究對象的損傷程度、檢測手段、主觀因素及評價時患者病程長短有關[6]。健康人誤吸后生理改變為咳嗽，但很多顱腦損傷患者卻沒有咳嗽、氣管痙攣等臨床表現，成為隱匿性誤吸，其發生率為40%～60%[1-4,6]，這些患者因沒有嗆咳等癥狀，長期積累后很容易發生肺炎等并發癥。

2 床旁評估

吞咽是不同肌肉在神經支配下協調完成的生理過程，也是正常消化活動的一部分。整個過程從功能上可分為四個階段：口準備階段、口腔階段、咽階段和食管階段。

目前臨床上常用的吞咽障礙床旁觀察項目主要包括：不明原因發熱、咳嗽、吞咽前中后嗆咳、進食前后聲音改變、腭咽反射、貧血、營養不良及體重下降、患者抵抗力下降、傷口愈合減慢、容易疲勞等。其中，咽反射對于吞咽障礙的評估價值爭議最大。Daniels等認為咽反射消失并不是有效的吞咽障礙預示因素，而且咽反射的存在也不能保護患者免受誤吸[7-8]。事實上，有1/3的正常人單側或雙側咽反射會消失[9]。Rosa則認為咽反射的消失與吞咽前誤吸高度相關[6]，與吞咽中及吞咽后的誤吸關系不大，并且認為隱匿性誤吸與患者咽反射消失有明顯相關性[10]，而且反射消失與持續誤吸轉歸不良有關[11]。

3 障礙點分析

隨著對吞咽障礙臨床表現的系統研究，近年來臨床上涌現各種篩查工具和評估方法，其中電視透視下吞咽能力檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)被認為是診斷吞咽障礙、評定口咽期功能的“金標準”，能在透視下觀察患者吞咽不同黏度混有鋇劑的食物或液體，顯示吞咽的動態過程，直觀地了解吞咽功能和解剖結構有無異常，判斷誤吸的原因并評估其嚴重程度。

VFSS在顱腦損傷后吞咽障礙評定方面亦發揮了重要作用。以往相關研究認為，顱腦損傷后吞咽障礙主要集中在口腔期[5-6,14-16]。Mackay等對重度顱腦損傷后吞咽障礙患者進行研究，發現最常見吞咽障礙類型為食團控制力下降及舌運動能力(尤其是前后方向的運動)減弱，其次為吞咽啟動延遲、喉封閉及上抬力弱和雙側咽麻痹，最少見的有吞咽反射消失及環咽肌失遲緩；且誤吸最常發生在吞咽中，其次吞咽前，最少見的為吞咽后[2]。Lazarus等利用VFSS檢查53例閉合性顱腦損傷后吞咽障礙患者，從受傷到接受檢查時間為1.5～96個月，結果顯示，最常見的吞咽障礙類型為吞咽反射啟動延遲或消失，其次是吞咽反射延遲以及攝食運動減弱[3]。Rosa認為舌控制減弱是口腔期吞咽障礙的主要問題，同時研究結果顯示，咽期吞咽障礙也很常見[6]。

既往關于顱腦損傷后吞咽障礙點的研究多為定性觀察或半定量結果，定量分析研究主要集中在腦卒中領域。其中，有研究應用VFSS發現，喉咽部或舌骨的垂直方向運動幅度減小與誤吸相關[17-19]，而且認為舌骨的垂直運動主要與喉前庭的關閉及保護有關，而舌骨的水平運動與牽拉環咽肌促使食物進入食管有關[17]。另有研究認為口腔傳送時間(oral transmission time,OTT)延長與誤吸相關，且OTT越長越容易發生誤吸[11]。

4 相關因素

吞咽障礙相關的危險因素主要包括低格拉斯哥昏迷評分(GCS)、低意識水平、氣管切開史、機械通氣時間2周以上和認知障礙5個方面，前兩者代表更為嚴重的神經損傷程度，神經損傷越嚴重吞咽障礙就越明顯，這種趨勢同樣適用于其他神經損傷癥狀[3]。Odderson研究認為，吞咽障礙是較為嚴重的神經損傷表現，雖然氣管切開與長時間機械通氣增加吞咽障礙發生率，但是它們并不是原因性要素，因為11%氣管切開患者及10%長時間機械通氣患者吞咽是正常的[20]。

吞咽障礙與患者的意識狀態高度相關，隨著意識狀態的好轉經口進食也會得到改善。當意識水平低下時，咽部肌肉放松，氣道閉鎖不嚴，容易誤吸。Huxley等報道正常人在睡眠時45%會誤吸，意識水平低下的患者70%有誤吸[21]。

一項研究對象為95例重度顱腦損傷患者的研究顯示，入組時Rancho Los Amigos認知功能分級(RLA)越低，誤吸率越高，入組時RLA為2、3、4級，其誤吸率分別為50%、21%、0。吞咽障礙者第一次經口進食時間(days to initiation of oral feeding,DIOF)、完全經口進食時間(days to achievement of total oral feeding,DTOF)都明顯延長，正常吞咽的顱腦損傷患者DIOF至DTOF間隔約為8.2 d，而吞咽障礙者間隔時間卻是29.3 d，并且發現吞咽障礙者DIOF為吞咽正常患者的2倍。研究者最終認為，RLA達4級為可經口進食的標志，達6級為完全經口進食的條件，無論有無吞咽障礙，所有患者從初次經口進食到完全經口進食RLA會增長1.7～1.8級[2]。

氣管切開患者更易出現吞咽障礙。研究顯示氣管切開患者中2例吞咽正常，17例吞咽障礙；未行氣管切開術患者19例正常，16例吞咽異常。同時，氣管切開患者DIOF至DTOF間隔時間平均為40.2 d；未行氣管切開者平均為10.8 d，具有統計學差異[2]。

機械通氣時間越長，吞咽障礙可能性越大。Linda研究認為，存在吞咽障礙的顱腦損傷患者平均機械通氣時間為吞咽正常的顱腦損傷患者的3倍，隨著機械通氣時間增加，DIOF及DTOF均增加。研究還得出，正常吞咽患者約5.5 d停止機械通氣，直到11 d開始經口進食；吞咽障礙患者14 d拔管，28 d開始經口進食。所以無論患者有無吞咽障礙，開始經口進食時間都約為機械通氣時間的兩倍，機械通氣時間能幫助預測開始經口進食時間[3]。

一項研究對比阿爾茨海默病及腦血管病患者的吞咽障礙特點，結果顯示，前者較后者存在明顯口腔啟動時間延長[22]。正常情況下，食物的信息通過視覺、聽覺、嗅覺等感覺器官被送往大腦皮層，經確認的食物引起唾液、胃液的分泌，為進食做好準備。認知障礙患者因對食物的信息判斷能力差、配合能力差，不能認識食物，致使患者沒有進食欲望，同時認知障礙可能會阻斷患者吞咽反射的通路[22]。

除此之外，患者服用的鎮靜劑、利尿劑等藥物也可對吞咽功能產生影響。中樞系統抑制劑會影響精神狀態，降低反應性；利尿劑會使患者感覺口干；肌松劑使肌力減退；另有些藥物會使腺體分泌減少[11]。

5 治療

顱腦損傷吞咽障礙目前還沒有特殊的治療方法，主要采用吞咽基礎訓練、攝食改變等方法[23-24]，治療的主要目的是預防營養不良及誤吸感染等并發癥。

5.1 補償性策略 改變食物通過口腔、咽的途徑或方向，從而減輕吞咽障礙的癥狀，例如調整頭部、頸部、軀干的姿勢，選取更適合患者的安全的吞咽姿勢。

5.2 基礎訓練 訓練時患者并不真正進食，而是通過類似的動作訓練提高與吞咽相關的神經肌肉的控制能力，例如進行口唇、舌、頰肌、下頜、喉等的運動訓練。

5.3 直接策略 訓練時，引導患者直接做吞咽動作，包括改變進食體位、食團入口位置、食團性質(大小、結構、溫度和味道等)和進食環境等。

5.4 神經肌肉電刺激 近年來，應用神經肌肉電刺激療法治療吞咽障礙受到越來越多臨床醫學家的關注。研究表明電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮；通過反復刺激興奮大腦的高級運動中樞，實現神經系統的重新組合，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。Burnett等發現同步電刺激甲狀舌骨肌，可以幫助吞咽時喉部上抬[25]。Shaw等利用VitalStim治療儀電刺激治療可促進患者吞咽功能恢復，獲得進食功能的改善[26]。但是電刺激的吞咽康復效果尚有爭論，且刺激的參數(如電刺激的幅度與頻率)、刺激最適宜位置的選擇需要更進一步研究[27]。

理論上顱腦損傷后吞咽障礙的治療應該依據患者誤吸、意識、行為障礙的機制制定方案，但事實上，顱腦損傷后吞咽障礙的患者能用的治療手段常是不需要患者配合的方法，約1/2的患者能采用食物性狀改變的方法，1/3的患者可進行姿勢調整，行為治療則很少應用，因為患者的配合能力常較差[23,28]。

6 轉歸

以往研究中，顱腦損傷后吞咽障礙的轉歸還是很樂觀的[1-2,14]。Winstein回顧性研究了55例亞急性期顱腦損傷吞咽障礙患者，結果患者平均DTOF約13周，84%的患者出院時實現經口進食，隨訪發現，94%的患者大約在5個月內達到功能性經口進食[1]。

最近的一項研究首次對顱腦損傷后吞咽障礙進行長期隨訪，結果顯示，傷后3個月內改善最明顯，主要的恢復階段為傷后6個月，1年以后仍吞咽障礙者后來改觀則較小[11]。

以前有文獻報道對于顱腦損傷患者，意識水平、機械通氣時間、誤吸程度可以預測其吞咽障礙的轉歸[6,14,16]。另有一更為細致的研究認為殘損越重、意識水平越低、舌控制能力越差、腭咽反射越遲鈍、咽延遲時間越長，則吞咽功能越難恢復[11]。

受傷后初次評估時間對預測患者預后相當重要[11,16]，能進行初次評估意味著患者病情平穩并且已經具備足夠的警覺定向力等條件。一項研究對急性期顱腦損傷吞咽障礙的患者進行研究，患者入組時接受布里斯班皇家醫院吞咽評估量表(Royal Brisbane Hospital Outcome Measure for Swallowing,RBHOM)吞咽評估，并記錄他們的首次評估時間，DIOF、第一次DTOF、恢復正常進食時間，經統計相關性分析發現，首次評估時間與患者DTOF高度相關，即如果患者傷后4 d內就能接受初次吞咽評估則很快就可完全經口進食，但如果患者因臨床醫生的忽視或患者本身意識水平低，1周后仍沒有得到評估，則DTOF就明顯增長。所以醫生要對患者的吞咽問題早期關注、積極治療。

最新研究顯示，VFSS檢查參數對于預后評估亦有重要作用[11]，Rosa利用VFSS檢查記錄顱腦損傷患者吞咽過程中的OTT、咽延遲時間(PDT)、咽傳送時間(PTT)等，一年后隨訪，仍存在誤吸的患者以上參數均較無誤吸患者明顯延長，對臨床有指導意義[11]。

7 小結

既往的這些研究采用的評估方法較主觀、樣本量少、研究對象主要為急性期患者，導致這方面的研究欠深入，所以今后需要進行更多定量、客觀的大樣本研究。顱腦損傷后吞咽障礙的發生機制還不十分清楚，未來在此方面需要進一步研究，顱腦損傷后吞咽障礙的影像學特點也亟待精確的定量資料，從而更好地早期識別吞咽障礙，采取恰當的策略。另外，顱腦損傷后吞咽障礙的臨床相關因素仍需進一步明確，以指導臨床，全面實施吞咽管理，促進吞咽康復。

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