生肌象皮紗條換藥聯(lián)合負(fù)壓閉式引流治療車禍后大面積組織缺損臨床體會

馬 靜 張朝暉 朱朝軍 田 影

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

大面積組織缺損主要見于嚴(yán)重挫裂傷及撕脫傷等。由于深部組織損傷大，清創(chuàng)后軟組織缺損較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉、肌腱及骨骼等組織外露，部分組織漸進性壞死，徹底清創(chuàng)較困難。大面積組織缺損的治療，多采用皮瓣修復(fù)重建、吻合血管皮瓣移植、保存真皮下血管網(wǎng)的復(fù)合皮片游離移植等方法。然而，單純植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療常發(fā)生感染及壞死組織積聚，導(dǎo)致皮片或皮瓣壞死，往往需多次手術(shù)。筆者采用生肌象皮紗條換藥聯(lián)合負(fù)壓閉式引流（VSD）治療車禍后大面積組織缺損。現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 材料 負(fù)壓閉式抽吸材料：醫(yī)用海綿；IVD3000半透性黏貼薄膜。負(fù)壓源為DYX-1A低壓吸引器，負(fù)壓值（18±1.5）kPa。抽氣速率：≥6 L/min。象皮生肌紗條：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制劑室提供。

1.2 方法 對創(chuàng)面進行常規(guī)清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將醫(yī)用海綿進行剪裁，填入比創(chuàng)腔稍小的泡沫敷料，引流管采用胃管、輸液器膠管或吸氧管，無菌膠管穿過醫(yī)用海綿，根據(jù)引流位置的不同，自行設(shè)計側(cè)空。生物半透性薄膜IVD3000覆蓋密封，引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引（負(fù)壓維持在8～16 kPa）。負(fù)壓引流持續(xù)1～3 d后，取出敷料，根據(jù)壞死組織多少及創(chuàng)面肉芽組織生長情況，進行清創(chuàng)，并決定是否再次負(fù)壓引流。創(chuàng)面腐去之后，先用象皮生肌紗條換藥后，再在其上行VSD。

1.3 基礎(chǔ)治療 患者由于大面積組織缺損，存在吸收熱。體溫不超過38.5℃者，不予抗生素治療，體溫超過38.5℃者，根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。所有患者予活血祛瘀、通脈活絡(luò)中藥注射液靜脈滴注。

2 典型病例

患某，男性，42歲，主因“車禍外傷術(shù)后腹部傷口不愈合21 d”入院，既往車禍外傷病史，左膝關(guān)節(jié)挫裂傷、左髕骨開放粉碎性骨折、左腕關(guān)節(jié)挫裂傷伴橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及拇長伸肌腱、食中指伸肌腱、橈側(cè)腕長伸肌腱挫傷、左側(cè)顴突骨骨折、左髂骨骨折，曾在外院行開腹探查術(shù)、部分小腸切除端端吻合術(shù)、小腸漿肌層撕裂修補術(shù)、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)、腹肌斷裂修補術(shù)，腹腔、腹膜后及切口下引流術(shù)、左髕骨清創(chuàng)內(nèi)固定、左腕清創(chuàng)縫合克氏針內(nèi)固定術(shù)、左面部清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后患者切口下、左側(cè)腹壁及腹膜后大面積組織缺損，可見大量壞死組織，膿性分泌物多，味臭穢，患者求進一步治療，轉(zhuǎn)入我院。入院專科檢查見：腹部平坦，右腹部可見兩處拔除腹引管后未愈合傷口，約0.5 cm2大小，腹部正中見手術(shù)切口，長約24 cm，見未拆除手術(shù)縫線，于手術(shù)切口下見感染裂開傷口，腹壁組織缺損約11 cm×6 cm，沿傷口上下均可觸及潛腔，潛行約10 cm。左腹部見結(jié)腸造瘺口，左側(cè)腹壁局部缺損約9 cm×5 cm×10 cm，與腹部裂開傷口及后腹膜相通，可觸及左髂骨骨質(zhì)。創(chuàng)面可見較多壞死筋膜組織及膿性分泌物，肉芽欠鮮活。左腹部見三處于拔除腹引管后未愈合傷口，較大的約1 cm2大小，與后腹膜貫通。入院后予完善相關(guān)檢查，靜滴血栓通針劑0.5 g，每日1次，常規(guī)清創(chuàng)后予生肌紗條換藥后行負(fù)壓吸引，經(jīng)過近2個月治療，患者痊愈出院。

3 討 論

VSD技術(shù)是用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料來填充機體皮膚軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面和腔隙，充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的中介；以生物半透膜為全封閉材料，覆蓋、封閉整個創(chuàng)面或腔隙，同時將引流管與負(fù)壓裝置連接，以促進創(chuàng)面或腔隙內(nèi)的滲液、壞死組織及時排除體外［1］。

筆者所在科室在VSD原理的基礎(chǔ)上使用醫(yī)用海綿作為敷料、透明防水敷帖為全封閉材料，引流管與負(fù)壓裝置連接。大大降低了費用，同時透明防水敷貼能保持與皮膚同步呼吸，具有低致敏性，減少過敏的發(fā)生。負(fù)壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，在維持創(chuàng)面清潔的同時，可能刺激胰島素樣生長因子的自主分泌促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面的愈合［2］。VSD技術(shù)的優(yōu)點為（1）引流的高效性。VSD是以持續(xù)負(fù)壓吸引為動力，以醫(yī)用泡沫材料做為引流中介，能徹底地清除創(chuàng)面及引流腔隙的滲液。醫(yī)用泡沫材料的包裹保證了引流管在較長時間內(nèi)的通暢，療效優(yōu)于開放換藥和傳統(tǒng)引流。（2）縮短治療時間。持續(xù)高負(fù)壓通暢引流，保證了引流創(chuàng)面的潔凈，避免了局部滲液的滯留和積聚。同時，高負(fù)壓吸引可加速組織消腫，改善局部微循環(huán)，促進其修復(fù)。（3）避免死腔形成及縮小創(chuàng)面。VSD引流在引出滲液的同時腔壁內(nèi)陷，隨著醫(yī)用泡沫材料的退出，腔壁緊密貼合，有效地防止了死腔的形成。（4）避免了交叉感染。VSD引流是在一個密閉的引流系統(tǒng)內(nèi)進行，有效地防止了開放換藥和引流可能引起的污染和感染。（5）減輕了患者的痛苦。一次VSD引流可有效引流約3～5 d，期間不需更換敷料，加之治療時間縮短，換藥次數(shù)減少，既減輕了患者的痛苦，又減少了醫(yī)護人員的工作量。

生肌象皮膏出自于張山雷《瘍科綱要》，是中醫(yī)外科具有生肌長皮作用的外用藥之一，具有生肌長皮、活血養(yǎng)血之功效，可以用在各種瘡瘍疾病中，對潰瘍期膿腐基本已凈而皮不生肉不長者尤其有很好的療效。生肌象皮膏在傷口愈合的過程中，可使創(chuàng)面表皮細(xì)胞再生能力增強。當(dāng)創(chuàng)緣的上皮迅速生長時，傷口中央常見有“皮島”出現(xiàn)，從而加速了創(chuàng)面的愈合速度。還可促進肉芽組織增生分化［3］。

［1］王欣，蔡林，胡昊.負(fù)壓閉式引流技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2007，15（10）：692-693.

［2］Mooney JF 3rd，Argenta LC，Marks MW，et al.Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C.system［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，376（1）：26-31.

［3］關(guān)靖，陳寶元，李京向.生肌象皮膏研究現(xiàn)狀［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，34（1）：122-123.