腰椎病的鑒別診斷淺析

李 喆

（北京按摩醫(yī)院，北京 100000）

腰椎病的主要臨床表現(xiàn)為腰痛，有時伴有下肢放射痛，但引起腰腿疼痛的原因很多，鑒別診斷非常重要。筆者通過跟隨北京市百名老中醫(yī)師之一的師瑞華主任醫(yī)師的學(xué)習(xí)，加之對臨床病例的總結(jié)，重點闡述易混淆的幾種腰椎病的鑒別。現(xiàn)報告如下。

1 易產(chǎn)生混淆的原因

1.1 病因復(fù)雜 凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；二曰風(fēng)脾，風(fēng)寒著腰，是以腰痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛。痛下止，引牽腰脊，皆痛。《素問·脈要精微論》云“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。很多腰椎病的癥狀都相似，但引發(fā)癥狀的原因錯綜復(fù)雜，包括關(guān)節(jié)、椎間盤、肌肉韌帶還有內(nèi)科等問題，診斷起來確實不太容易。病史的采集和體格檢查不夠仔細，常會忽略掉關(guān)鍵性癥狀與體征。

1.2 過于依賴影像學(xué)檢查 CT、MRI先進檢查手段既給我們診斷疾病提供了明確的依據(jù)，但又局限了我們的思維，容易讓醫(yī)生忽視對病史的采集和對臨床癥狀的分析及必要的觸診檢查。師老認(rèn)為影像資料只能客觀反映組織結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀存在，往往不能全面反映出病證的真實內(nèi)涵，臨證不能依賴影像資料治療，而應(yīng)全面檢查明確診斷進而對癥治療。

2 鑒別診斷

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎病之一，本病易發(fā)生在20～40歲之間人群，且以L4～5和L5～S1椎間盤突出多見［1］。其在癥狀上與其他腰椎疾病有很多相似之處，臨床上不易區(qū)分。如臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、第3腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征及一些婦科引起的腰痛，在癥狀上都與之有一些共同點，但同時也存在著許多不同之處，只有在臨床上做到對病史全面的采集和對臨床癥狀認(rèn)真的分析及必要細心的觸診檢查，才能做出正確的診斷與治療。

2.1 病因鑒別 腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，因纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根，引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙，病變多在脊柱內(nèi)。而臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是來源于T12～L3脊神經(jīng)后支外側(cè)支［2］，其從筋膜孔穿出至皮下的行程中大部分位于軟組織內(nèi)，當(dāng)體位不當(dāng)，用力不當(dāng)、過度勞累、以及感受風(fēng)寒致肌肉緊張或痙攣，牽動筋膜，與筋膜間發(fā)生相對位移而損傷或因脂肪嵌頓壓迫而損傷，產(chǎn)生的一系列的癥狀；第3腰椎橫突綜合征是由于L3橫突在腰部活動中所受剪力最大，其尖部軟組織易受損傷，進而形成粘連，造成筋膜增厚，瘢痕形成，肌腱攣縮等病理變化，使穿過此處的神經(jīng)受到刺激壓迫而產(chǎn)生一系列的腰腿痛等癥狀。梨狀肌綜合征是因梨狀肌發(fā)生損傷、痙攣、變性以致坐骨神經(jīng)的梨狀孔出口狹窄，從而使通過該孔的坐骨神經(jīng)和其他骶叢神經(jīng)及臀部血管遭受牽拉、壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀；婦科腰痛多是盆腔內(nèi)發(fā)生各種炎性變化、充血、水腫、結(jié)締組織發(fā)生粘連時，會累及腰骶神經(jīng)，致使腰部出現(xiàn)壓痛感，從而引起腰酸難持、腰骶疼痛的刺激癥狀。故腰突癥引起的腰腿痛與以上腰椎病區(qū)別就在于前者多具有根性損傷的癥狀和體征，而后者則不具備［3］。

2.2 壓痛點鑒別 （1）腰椎間盤突出癥的壓痛點主要位于棘突旁，壓痛時多可出現(xiàn)沿神經(jīng)根走形的下肢放射痛，其疼痛區(qū)域與神經(jīng)根所支配的平面相一致。下肢放射痛多過膝，常以單側(cè)為主，但突出巨大時也可導(dǎo)致雙下肢的放射痛。由于腰突癥為根性神經(jīng)痛，故腹壓增加時疼痛加重，且伴有腰部活動受限，常出現(xiàn)腰部向健側(cè)活動時疼痛減輕，向患側(cè)活動時疼痛加重。（2）而在臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征中臀上皮神經(jīng)主要引起臀部的疼痛，且疼痛劇烈，呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛，且在髂嵴中點或髂嵴中點下3～4 cm處可觸及壓痛或條索狀物，壓之可向下肢放射，腰椎活動一般不受限。（3）第3腰椎橫突綜合征疼痛點在L3橫突處，通常可觸及條索或蠶豆大小陽性反應(yīng)物，有時可伴有下肢的牽涉痛，但通常不過膝。（4）梨狀肌綜合征最突出的是干性坐骨神經(jīng)痛，多為臀部鈍痛、刺痛，并向下肢放射，走路及其他體力活動時加劇，嚴(yán)重者呈“刀割樣”劇痛，壓痛點在坐骨神經(jīng)盆腔出口處，體表投影在足少陽膽經(jīng)的環(huán)跳穴附近。（5）婦科腰痛常為彌漫性的疼痛，多見墜痛，時伴有雙下肢的墜脹感，疼痛沒有明確的痛點，常彌散于腰骶部，認(rèn)為是內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角內(nèi)的交接細胞發(fā)生明顯的會聚現(xiàn)象，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)［4］，腰部疼痛多在月經(jīng)期或性生活后加重。同時常伴隨腹部的深壓痛，時而可觸及下腹部包塊。

2.3 下肢放射痛鑒別 （1）腰椎間盤突出癥下肢放射痛多為單側(cè)，由于本病多發(fā)生在L4～5和L5～S1節(jié)段，故下肢常為坐骨神經(jīng)痛，放射痛多過膝，在小腿的外側(cè)或后側(cè)多出現(xiàn)痛麻感，有時可累及足部。突出物較大時，可壓迫雙側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床上出現(xiàn)雙側(cè)下肢的放射痛，也可交替出現(xiàn)。病程長者，可出現(xiàn)下肢肌肉的萎縮，感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙，膝腱或跟腱反射的減弱或消失。（2）臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征放射痛一般在臀部及大腿外側(cè)，有時會累及到膝部，病程時間長者會出現(xiàn)小腿外側(cè)或足的麻木感。（3）第3腰椎橫突綜合征放射痛常在臀部及大腿外側(cè)或前外側(cè)，不會出現(xiàn)感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙。（4）梨狀肌綜合征的放射痛與腰突癥類似，主要也是下肢坐骨神經(jīng)痛為特點，病程長者也會出現(xiàn)下肢肌肉的萎縮，感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙，膝腱或跟腱反射的減弱或消失。（5）婦科腰痛引起的放射痛常為臀部及雙下肢內(nèi)側(cè)彌散性的墜痛或酸脹痛，同時伴隨月經(jīng)病、帶下病、妊娠病、婦科雜病等。

2.4 直腿抬高試驗鑒別 直腿抬高試驗中，抬腿0～30°時，神經(jīng)根在椎管內(nèi)無移動，此時受限為腘繩肌痙攣所致；30～90°時，L2、3神經(jīng)根無移動，L4移動 0～2 mm，L5移動 3～5 mm。 故此試驗對下腰椎的突出診斷有意義［5］。在腰突癥中，L4～5和L5～S1椎間盤的突出，此試驗為陽性；但對于臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、第三腰椎橫突綜合征，此試驗多為陰性，但在臨床中臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征有時也可出現(xiàn)陽性，不過在加強試驗中表現(xiàn)為陰性；梨狀肌綜合征在此試驗中表現(xiàn)為陽性，在患肢抬高30～60°時疼痛逐漸加重，而抬高超過60°時，疼痛反而減輕。在梨狀肌緊張試驗中可為陽性；婦科腰痛，在此試驗中無明顯陽性體征。

2.5 影像學(xué)鑒別 在腰椎間盤突出癥中，影像學(xué)通常顯示出腰椎的退變。X光片會顯示出腰椎的側(cè)彎、椎間隙的變窄及椎體邊緣的增生等情況，在CT中常顯示出椎間盤的突出、硬膜囊的變形及神經(jīng)根的壓迫和移位等情況。通常情況下，有腰突癥的癥狀與影像資料共同支持的時候，才能診斷為腰椎間盤突出癥。往往單獨的存在，都是不成立的。正所謂腰椎間盤突出不等于腰椎間盤突出癥［5］。在第3腰椎橫突綜合征的影像檢查中常提示第3腰椎橫突過長，橫突越長，其發(fā)病率越高［1］。而在單純臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征和婦科腰痛影像檢查中，多無異常發(fā)現(xiàn)。但在臨床中的腰椎病，大都合并存在或相繼存在，相互影響，這就給臨床的診斷增加了難度。對于影像檢查，雖然可以提供診斷依據(jù)，排除按摩等保守療法的禁忌癥，提高診斷率，但也同時也會干擾診斷思路，易出現(xiàn)錯誤導(dǎo)向，迷惑正確的判斷。故診斷有時更要依靠癥狀、體征進行診斷，因此，病史的采集和體格檢查在診斷中具有重要意義。所以在跟師學(xué)習(xí)中，師老指導(dǎo)學(xué)生通常要先進行仔細詢問病史、觸診及一些試驗方面的檢查，再根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果來做出相應(yīng)的判斷，避免影像先入為主的錯誤導(dǎo)向。

3 病案舉例

3.1 李某，男性，43歲，腰痛伴右下肢竄痛2個月余。來師老處治療之前，一直以“腰椎間盤突出癥”治療，腰痛癥狀好轉(zhuǎn)，但下肢的竄痛未見明顯緩解，右側(cè)髂嵴后上緣壓痛明顯，同時右側(cè)臀上部竄痛，勞累及久坐后癥狀加重，可引起下肢疼麻感，觸診可在臀上部及髂嵴后上緣處觸及條索樣結(jié)節(jié)，且伴有臀部及下肢放射感，直腿抬高試驗右側(cè)40°，加強試驗陰性，CT顯示L4～5椎間盤向右側(cè)突出。師老診斷為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，經(jīng)過10余次治療后，癥狀消失。

3.2 楊某，女性，45歲，腰痛反復(fù)發(fā)作1年余。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，未予處理，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，后又反復(fù)發(fā)作。1個月前曾以按摩治療腰痛，均以普通腰椎病手法治療，但癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見：腰骶部酸痛，無雙下肢放射痛，遇涼及勞累后加重，經(jīng)期時加重，白帶多，時有小腹墜痛，患者已婚，并有1子。既往有子宮肌瘤及痛經(jīng)史。通過觸診檢查可知腰椎序列右偏，曲度可，L4～S2壓痛，骶骨邊緣壓痛，右側(cè)腹股溝及少腹部壓痛，小腹部可觸及2個肌瘤；腰椎活動度，前屈70°，左后側(cè)屈30°，后伸20°。經(jīng)師老判斷，診斷為婦科腰痛，經(jīng)內(nèi)科手法治療10次后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

上案中，影像檢查都提示有椎間盤的突出，但是通過對臨床癥狀和體征的搜集，掌握鑒別的要點，有的放矢，最終能夠達到正確的診斷與治療。

4 結(jié) 語

診斷的準(zhǔn)確，主要在于對病史資料及影像檢查等方面的全面綜合考慮［1-5］。臨床常見的腰椎病之間有可能單獨存在，但大都有并存的現(xiàn)象，有時也會出現(xiàn)一種病是另一種病的繼發(fā)表現(xiàn)。治療時抓住重點，逐一解決。

［1］伊智雄.實用中醫(yī)脊柱病學(xué).腰背痛［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：421.

［2］周秉文.腰背痛［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：154.

［3］吳蔚，梅偉.誤診誤治為腰椎間盤突出癥15例分析［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（5）：50.

［4］王福根.腰腿痛病臨床診斷程式探討［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（3）：173-177.

［5］柳登順，趙立連，張劍赤.實用頸腰肢痛診療手冊［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：466，470.