“調心治痹法”治痹心得

王 昊 閻小萍

（中日友好醫院，北京 100029）

《素問·陰陽應象大論》中記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。醫家普遍認為痹證的發生不外乎內外二因，外感風寒濕邪為其外因，腎陽虧虛是其內因，在治療上多從祛風散寒、除濕止痹、補腎溫陽等方面入手。筆者在跟隨閻師出診及臨床實踐中體會到，并首次系統總結及提出“調心治痹法”名稱?！罢{心治痹”之法，在痹病診治中無論是四診合參或是擇法、選方、用藥不忘心臟的功能，重視調心治痹法則，取得較好療效。初步總結如下。

1 痹證病因病機與心之關系

痹證的發生，或因患者遇氣候變化無常，冷熱交替，或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等，風寒濕熱之諸邪氣，乘機體虛弱之時由外侵入，留滯于經絡、筋骨、關節，致使氣血痹阻而為痹證。故痹證的發生從外因而論，或風或濕或寒或熱，終將留滯于機體之經絡等致氣血痹阻，引發痹證，如《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”。故而與心臟關系密切。心位于胸腔之左，居橫膈之上，其具有主血脈、主神志兩大功能，被稱為“君主之官”。首先，心主血脈之功能，其具有推動血液在脈管中運行的作用，心臟推動血液在脈管中循行不息，周流全身，使經絡氣血順暢，則痹證無由生；心主血脈的另一功能是生血，脾主運化生水谷精微，上輸于肺，注入心脈，經心之化赤成為血液，使血液不斷補充，故而《素問·陰陽應象大論》曰“心生血”，另有《質疑錄》記載“血生于心”，故而心血不足、氣血虧虛易致風濕病之常見并發癥—貧血，另外心血不足還可出現健忘、失眠、多夢等。其次，心主神志之功能，主持人的意識、思維和情志活動，故“所以任物者謂之心”（《靈樞·本神》），雖有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”（《素問·宣明五氣論》）之謂，但人的精神活動主要還是歸屬于心主神志的生理功能，心失其所主，加之痹證患者飽受風濕病痛，故而或情緒低落、郁郁寡歡，或心神不寧、煩燥易怒，或失眠、健忘等。故心臟在痹證發生及證候變化中起著舉重若輕的作用，故曰心為五臟六腑之大主也。

2 痹證病名、證候與心之關系

在痹證中，有以心直接命名之病名，亦有證候涉及到心臟的病證。（1）系統性紅斑狼瘡、肌痹（多發性肌炎/皮肌炎）、尪痹（類風濕關節炎）、燥痹（干燥綜合征）等疾病導致心臟受累，出現胸悶、心悸、短氣，甚則水腫、憋氣、不得平臥等重癥。（2）五體痹之脈痹不已，反復感受外邪，病邪深侵，內舍于心，形成心痹，出現以心脈痹阻為主癥的病證。如《素問·痹論》曰“五藏皆有合，病久而不去者，舍于其合也……脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，并進一步描述了心痹的癥狀“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐”。（3）失眠。常見有原發和繼發性，由于風濕病患者常見軀體及或關節疼痛，有些患者還需服用激素類藥物，是導致其出現失眠的主要原因，故風濕病患者合并出現的失眠屬繼發性失眠。（4）痹證患者常伴有癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等皮膚癥狀，亦與心臟功能失調有關，正如《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”。（5）痹證患者關節腫痛，固定部位、夜間為主，由血瘀證所致，此乃心主血脈失職，血瘀痹阻密切相關?！堆C論》曰“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”；“瘀血竄走四肢，亦發疼痛，……惟瘀血之痛，多如墜錐刺……”。清·王清任在《醫林改錯》中亦指出“痛久必有瘀血”。

3 調心治痹法在痹證中的運用

在痹證的發生、發展過程中，應謹察病因病機及證候變化，結合臟腑辨證，在痹病臨證中靈活運用調心治痹法，包括有益氣養心、清化濕熱、清心解毒、養心安神、活血通絡等諸法，初步總結其法在痹證中的運用如下。

3.1 痹證之心臟受累與心痹 對于心痹及紅斑狼瘡（系統性紅斑狼瘡）、肌痹（多發性肌炎/皮肌炎）、尪痹（類風濕關節炎）、燥痹（干燥綜合征）等疾病導致心臟受累，出現胸悶、心悸、短氣，甚則水腫、憋氣、不得平臥等重癥，此時“調心治痹法”應注重益氣養心、活血通絡、兼寬胸行水，可選生脈散、保元湯合桃紅四物湯等加減化裁，水腫、憋氣癥狀較重者可加五苓散或苓桂術甘湯等。

3.2 失眠、情緒低落 由于風濕病患者飽受病痛折磨，常合并出現不寐。該病多與心、肝、腎三臟關系密切，而病位在心?！罢{心治痹法”在治療上體現在鎮驚安神之法，藥味可用生磁石、生龍牡、珍珠母等，諸藥皆入心經。生磁石有潛陽納氣、鎮驚安神之功，適宜風濕病患者關節痛合并失眠使用；生龍骨、牡蠣，鎮驚安神、平肝潛陽，二藥常相伍為用；珍珠母平肝潛陽、清肝明目、鎮驚安神，閻師常言其稟月光而生，故安神力佳，正如《中國醫學大辭典》記載“此物（珍珠母）兼入心、肝兩經，與石決明但入肝經者不同，故涉神志病者，非此不可?！睂τ谇榫w低落、郁郁寡歡之痹證患者，“調心治痹法”注重從心、肝入手，可予養心調神、疏肝解郁法，閻師喜用合歡花或及合歡皮、玫瑰花、香附、佛手、香櫞等藥。

3.3 癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等皮膚癥狀 據“諸痛癢瘡皆屬于心”、“肺主皮毛”等理論，“調心治痹法”體現在以清心解毒、清泄肺熱為主，可選導赤散合銀翹散等方，常用藥物有入心肺經之連翹和金銀花清心火、解瘡毒，入心肝經之紫花地丁配伍入肝胃經之蒲公英共達清熱解毒、涼血消腫之作用。

3.4 固定部位之關節腫痛 對于痹證患者固定部位、夜間痛甚之關節腫痛，閻師提出了活血通絡是治療本病的根本法則之一，應貫穿于疾病治療的始終。常用炙山甲散瘀通經活絡，引藥直達病所，尤其是痹證活動期；土鱉蟲，咸寒，用于患者偏熱體質或寒邪郁久有化熱之勢時較佳；赤芍涼血活血通絡，用于偏熱體質，并可配伍知母防止溫熱藥之弊；另外劉寄奴亦能破血除瘀通經，配伍雞血藤、豨薟草通利關節，減輕患者關節疼痛等癥狀。常配伍連翹，以達清熱散結通絡之作用。并可靜滴血塞通、前列地爾注射液等加強活血化瘀通絡之功。

4 典型醫案

屈某，女性，55歲。2009年3月13日初診。主訴：雙手小關節對稱性腫痛2個月余。患者2個月前無明顯誘因出現右手食指及中指近端指間腫脹、疼痛，皮溫稍高，伴左肩關節疼痛，無其他關節腫痛，曾在外院檢查類風濕因子16.6 IU/mL，血沉32 mm/h，C反應蛋白0.425 mg/dL，AKA陽性、APF陽性，診為類風濕關節炎，曾服用甲氨蝶呤、洛索洛芬鈉及風濕骨痛膠囊、中藥湯劑等藥物，但治療效果欠佳，雙手近端指間關節腫痛?；颊邽榍筮M一步中醫治療來閻師門診就診，查血沉32 mm/h，抗CCP抗體2169.23 U/mL，雙手關節相未見明顯異常，腰椎、股骨及前臂骨密度減低，雙膝關節相示骨質增生。刻癥見：雙手近端指間關節及遠端指間關節均腫脹、疼痛，局部皮溫稍高，晨僵約2 h/d，左足跖趾關節疼痛，第1及5跖趾關節腫，活動受限，無明顯畏寒，雙膝關節疼痛，易出汗，口干，眼干不明顯，倦怠乏力，無發熱，納食可，夜眠安，二便自調。查體：雙手近端指間關節及遠端指間關節腫脹，局部皮溫稍高。舌淡紅略暗，薄白苔，脈沉弦、左略滑、右略細。中醫診斷：尪痹（腎虛標熱輕證）。西醫診斷：（1）類風濕關節炎；（2）雙膝骨關節炎。治法：補腎壯骨、祛風除濕、兼清熱通絡。處方：骨碎補20 g，補骨脂12 g，續斷20 g，桑寄生20 g，桂枝10g，赤白芍各 6g，知母 15g，延胡索 15g，青風藤 20g，秦艽 20g，淫羊藿 10 g，羌活 12 g，獨活 10 g，千年健 15 g，防風 12 g，片姜黃12 g，桑枝20 g，炙山甲15 g，狗脊20 g。14劑，水煎服。二診：2009年3月24日?；颊叻幒箅p手關節腫痛較前減輕，局部皮溫稍高，晨僵時間縮短為每日1 h，左足跖趾關節疼痛，跖趾關節已不腫，無明顯畏寒，雙膝關節疼痛減輕，易汗出，口干減輕，無眼干，納食可，夜眠安，二便自調。舌淡紅略暗，白苔，脈沉弦略滑。上方續斷增至25 g，桑寄生25 g，知母20 g，青風藤25 g，秦艽25 g，淫羊藿 12 g，桑枝 25 g，狗脊 25 g，并加炒黃柏 12 g。以進一步增強補腎壯骨、清熱通絡之功。守方繼進。繼予14劑。三診：2009年3月31日?；颊叻幒箅p手關節已無腫痛，局部皮溫正常，晨僵不明顯，右側下頜關節痛，左足跖趾關節疼痛，活動后明顯，無畏寒，雙膝關節疼痛減輕，易汗出，口干減輕，但有口角瘡，眼干不明顯，無發熱，納食可，夜眠安，二便自調。舌淡紅略暗，白苔，脈沉弦。上方續斷增至30 g，桑寄生30 g，青風藤30 g，桑枝30 g，狗脊30 g，片姜黃15 g，去炒黃柏，加連翹20 g，守方繼進。并囑服黃連清胃丸?；颊叻幒螅褵o手足小關節疼痛，晨僵亦消，口角瘡亦消，囑守方繼進，鞏固療效，復查血沉及C反應蛋白均已正常范圍。隨訪3個月諸癥平穩，后患者自行停中藥治療，曾復查AKA、APF均已轉為陰性，抗CCP抗體降至1802 U/mL。

體會：本例患者雙手足小關節疼痛、腫脹、局部關節略有皮溫增高，當屬尪痹（腎虛標熱輕證），以補腎壯骨、祛風除濕、兼清熱通絡為大法，考慮標熱尚輕，故方中配以桑枝、青風藤、秦艽、絡石藤、連翹等性平或性寒之品以清熱利濕、通利四肢關節，尤桑枝、片姜黃、防風、羌活四藥相配伍善走上肢，除肩、臂、腕、手等諸關節痹痛，獨活、千年健善走下肢，解膝、足關節痛。患者三診時出現口角瘡，閻師據“諸痛癢瘡，皆屬于心”（《素問·至真要大論》）之理，從心論治，故加專入心肺二經之連翹，以清心肺之熱，正如張介賓所注“熱甚則瘡痛，火微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也”。又因口為脾之竅，故予黃連清胃丸清脾胃瀉火以消口瘡，故而口瘡速愈。