中醫辨證論治急癥驗案

白正學

（河北省武安市中醫院，河北 武安 056300）

1 病例資料

李某，男性，62歲，于2011年12月3日因突然昏仆于地、不省人事而入院。患者平素有高血壓病史，常頭暈頭痛，入院當日上午因惱怒而突然昏倒于地，不省人事，由家人急送往本院診治，顱腦CT示右側基底節區腦出血（出血量約20 mL）。入院后，患者家屬要求邀余中醫會診。現癥見神昏，躁擾不寧，面赤身熱，氣粗，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強痙，二便不通，舌質紅，苔黃稍膩，脈弦數。中醫診斷為中風-中臟腑之陽閉。急以清心開竅、清肝息風之法。予安宮牛黃丸合羚羊角湯加減：羚羊角6 g（單煎兌入），石決明 18 g（先煎），生龜版 15 g（先煎），夏枯草15 g，生白芍 12 g，牡丹皮 10 g，生地黃 10 g，蟬蛻 9 g，白菊花9 g，枳實 6 g，全蝎 6 g，僵蠶 6 g，薄荷 6 g（后下），大黃 6 g（后下）。每日1劑，水煎分2次，每次用安宮牛黃丸3 g，溫開水化開，兌入一并鼻飼。次日患者即神志轉清，二便已通，面赤身熱較前減輕，仍頭痛頭暈，耳鳴目眩，心煩氣粗，左側肢體強痙不遂，伴口眼歪斜，語言不利，舌質紅，苔薄黃稍膩，脈弦細數。患者中風病情好轉，已由“中臟腑”轉為“中經絡”，證屬“肝腎陰虛，風陽上擾”，遂停安宮牛黃丸，繼以上方合鎮肝息風湯加減：羚羊角5 g（單煎兌入），懷牛膝 30 g，生石膏 30 g（先煎），生龜版 15 g（先煎），石決明 18 g（先煎），夏枯草 15 g，玄參 10 g，生白芍 10 g，牡丹皮 9 g，生地黃 9 g，天冬 9 g，蟬蛻 9 g，白菊花 9 g，茵陳蒿 6 g，生麥芽6 g，川楝子6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。3劑后患者身熱已退，病情進一步好轉。入院后第5日患者突發無尿（24 h尿量少于 50 mL），查血肌酐 178.2 μmol/L，血尿素氮 19.5 mmol/L，考慮西醫應用甘露醇之故，遂即停用甘露醇，并予速尿及丁尿胺等利尿劑2 d，尿量無改變，復查血肌酐443.1 μmol/L，血尿素氮25.6 mmol/L。院內會診意見：患者并發急性腎功能衰竭，需行血液透析治療，因腦出血行血液透析時意外情況較多，可先予中醫辨證施治，密切觀察病情變化。現癥見尿量極少，點滴不暢，周身浮腫，干嘔惡心，食欲不振，頭暈頭痛，煩躁失眠，耳鳴目眩，鼻咽干燥，口苦口渴，呼吸急促伴口眼歪斜，語言不利，左側肢體僵硬拘攣，半身不遂，舌質紅，苔薄黃而膩，脈弦細數。中醫診斷：（1）癃閉-肺熱壅盛；（2）中風-中經絡，肝風上擾。急則治其標，先清肺以利水。予清肺欽加減：桑白皮30 g，蘆根20 g，黃芩15 g，麥冬 15 g，梔子 15 g，生地黃 12 g，茯苓 10 g，車前子 10 g（布包），淡竹葉9 g。每日1劑，水煎少量頻服。服藥1劑尿量達每日400 mL以上，3劑后每日尿量達1500 mL以上，浮腫漸消，嘔惡明顯減輕，呼吸趨于平穩，癃閉病證緩解。因患者尿量越來越多，西醫輔以補液及補充電解質，中醫治則調整為育陰潛陽，鎮肝息風。以鎮肝息風湯加減：懷牛膝30 g，代赭石 30 g（先煎），龍骨20 g（先煎），牡蠣 20 g（先煎），生龜版 15 g（先煎），生白芍 15 g，天冬15 g，玄參 10 g，枸杞子 10 g，百合 9 g，地龍 9 g，茵陳蒿 6 g，生麥芽6 g，川楝子6 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。服藥10劑言語漸轉清晰，口眼歪斜、左側肢體僵硬拘攣、半身不遂等癥較前明顯好轉，仍頭部脹痛，耳鳴目眩、失眠多夢，舌紅苔薄黃，脈弦細而數。予平肝息風、清熱活血之法，以天麻鉤藤欽加減：石決明 18 g（先煎），鉤藤 12 g（后下），川牛膝 12 g，天麻 10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g，益母草 10 g，夜交藤 10 g，茯神 10 g，枸杞子 10 g，木瓜 10 g，生白芍 10 g，百合 9 g，地龍 9 g。 每日 1劑，水煎分2次溫服。服藥15劑患者已無頭部脹痛，耳鳴目眩，失眠多夢等癥，言語清晰，口眼歪斜基本消失，左上肢活動已基本正常，僅左下肢稍感拘攣不遂，有時稍感頭暈，兩目干澀，舌紅少苔，脈細稍數。證屬肝腎陰虛，治以滋補肝腎之法。因患者病情已近治愈，自動要求出院。遂囑以杞菊地黃丸9 g，每日2次口服。3個月后回訪，患者諸癥悉除，病情痊愈。

2 體 會

該病例為中風兼癃閉案，屬中醫急癥。病情危重，病勢兇險，稍有不慎，則貽人性命。然如得辨證論治之要領，仍可獲滿意療效。本案始終，細細斟酌，頗有體會。

2.1 標本緩急，權宜相當 “標與本”、“緩與急”是相對而言。《景岳全書·標本論》曰“病有標本者，本為病之源，標為病之變”；《醫津一筏》曰“治病當知標本矣，然猶不可不知標中之標，本中之本”。該“中風”病案，根本病機為“風陽上擾”，其相對于“心竅蒙蔽”為本，相對于“肝腎陰虛”則為標。以安宮牛黃丸清心開竅，以治標中之標，此為救急之舉；以杞菊地黃丸滋腎養肝治本中之本，則為緩圖之功。治病必求于本，但標病甚急如不及時治療可使病情加重，此時須先治標救急，若標本并重則應標本兼治。本中風案中，開始之閉證與風陽上擾證并重，故以標本兼治之法，安宮牛黃丸與羚羊角湯并用。后出現之癃閉病較中風病稍急，急則治其標，故先以清肺飲解“癃閉”之危，再以鎮肝息風湯療“中風”之疾。所謂“間者并行，甚者獨行”是也。從該病案可以看到，疾病在其發生發展過程中，特別是復雜的病證，往往變化多端，且存在著多種矛盾，有時次要矛盾可以上升為主要矛盾，有時舊矛盾尚未解決又出現新矛盾，因此，在辨證治療時，必須通過標本的分析歸納，分清矛盾的主次關系，從而確定治療的緩急步驟，以指導臨床實踐。此之《素問·標本病傳論》所謂“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是為妄行”及《圣濟總錄·治法·本標》“病有本標，治有緩急。知所先后，乃得其宜”。

2.2 從“肝”治“風”，謹守病機 《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”。歷代醫家對中風的論治，多從肝立論。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；《素問·調經論》云“血之與氣，并走于上，此為大厥，厥則暴死。氣反則生，氣不反則死”。明·方廣在《丹溪心法附余》中云“予嘗見中風之癥，多是老年因怒而成，蓋老年腎水真陰衰，火衰于畏，適因怒動肝火，火無所制，得以上升，心火得助，邪熱暴甚，所以僵仆不知人事”，皆說明了中風發病與肝相關。筆者在此中風案，亦從肝而治。蓋患者平素肝腎陰虛，肝陽上亢，復因惱怒，“怒傷肝”，肝陽化風，風陽上擾，氣血上沖而發為“中風”。正如《醫學衷中參西錄》所云“蓋肝為木臟，于卦為巽，巽原主風。且中寄相火，征之事實，木火熾盛，亦自有風。此因肝木失和，風自肝起”。然治肝之法，有清肝、瀉肝、鎮肝、平肝、柔肝、疏肝、養肝等等之不同。臨床須知微見著，辨證施治。該病案先以羚羊角湯清肝之法；后以鎮肝息風湯鎮肝之法，而其中茵陳蒿、生麥芽、川楝子又有疏肝之意；再用天麻鉤藤飲平肝之法，又酌加木瓜、生白芍柔肝之品；最后以杞菊地黃丸滋腎養肝之法收功。該中風案自始至終不離從肝而治，實為息風之成功經驗，亦是中醫學“謹守病機，各司其屬”治則之體現。