吻合器痔上黏膜環切術300例術后出血的處理

陳招武 夏悅明 李 旋 林德新 張 勇 余幼鳳

福建省寧德市醫院（福建醫科大學附屬醫院）普外科，福建寧德 352100

吻合器痔上黏膜環行切除釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），是建立在 1975年 Thomson WH最早提出的 “肛墊下移是痔形成的基礎”的學說上形成的。1998年意大利學者Longo設計的一種通過吻合器環形切除直腸下端黏膜來治療Ⅲ、Ⅳ度內痔及混合痔的手術方法，取得了滿意的療效。2000年6月姚禮慶教授在我國率先施行了吻合器痔上黏膜環切術。因其手術創傷小、手術時間短、患者疼痛輕、住院時間短以及無肛門狹窄等并發癥，在全國范圍內得到廣泛應用。目前有關規范認為PPH主要適用于嚴重出血的Ⅱ度痔、Ⅲ度及Ⅳ度脫垂性痔，直腸黏膜內脫垂。PPH作為治療痔病的一種新的手術方式，曾經風靡一時。但是近幾年國內外有學者對PPH嚴重并發癥均有不同程度報告，同時對PPH機制的探討也存在較多爭議，認為醫生和患者在選擇PPH時都要慎重，嚴格掌握適應證及有效處理并發癥[1-2]。本院2003年3月～2012年7月采用PPH治療重度痔病患者300例，現就其并發癥的防治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組300例均為2003年3月～2012年7月福建省寧德市醫院普外科收治的住院患者，其中，男202例，女98例，年齡28～80歲，平均49歲。病史1～40年，平均15年。按中華醫學會外科學分會肛腸外科學組痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范修訂制定的痔診治標準進行分期[3]：反復出血的II期痔20例，Ⅲ期痔178例，Ⅳ期痔102例。伴有血栓性外痔30例，結締組織處痔21例。主要表現為大便帶血、痔塊脫出、疼痛，偶有排便困難及肛門下墜感。

1.2 器械

主要采用國產痔切除吻合器，包括32 mm的吻合器、肛鏡、內襯、荷包導引器、線鉤，1根2-0華威可吸收線（大針），1根3-0強生可吸收線。

1.3 術前處理

術前8 h禁食、4 h禁水、服用20%甘露醇、灌腸1～2次，詳細檢查排除出血性疾病、腫瘤等。對合并癥如糖尿病、高血壓等行相關治療；炎癥、充血水腫及合并肛周炎癥等情況的患者，予控制炎癥后再擇期行手術治療。

1.4 手術方法

麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規消毒，女性患者同時做陰道消毒。擴肛至3～4橫指，置入肛管擴張器，并用4號絲線固定。固定肛鏡后將荷包引導器置入，在齒線上方2～4 cm處用2-0華威可吸收線自6點或痔核脫出明顯處開始順時針向黏膜下層縫合1周，女性應注意不要將陰道后壁黏膜縫入。退出荷包引導器，將張開到最大限度的32 mm吻合器前端的抵釘座深入到荷包線上方，用紗布將外痔盡量向肛內推送，減少術后殘留皮贅，將荷包線打結，用掛鉤將縫線尾端從吻合器側孔帶出，用力牽引兩根縫線的同時，順時針旋轉吻合器的調節螺桿至標志線為止，打開保險裝置（女性患者一定做陰道指診，防止損傷陰道）后擊發，保持吻合器關閉狀態40 s左右 （可加強止血作用）。將吻合器逆時針方向旋轉270°，輕輕退出肛管。認真檢查吻合口部位是否出血，對于活動性出血，局部用3-0強生可吸收線縫合止血。將外包繞凡士林紗布及可吸收止血紗布的32號橡膠管塞進肛門通氣及作壓迫止血。

1.5 術后處理

術后當日禁食，適當應用抗生素2～3 d，以及止血藥，應用藥物抑制排便24～36 h，男性50歲以上患者常規留置導尿管1～2 d，其余患者應用特拉唑嗪等藥物減少尿潴留，術后第1天開始給流食，術后第2～3天改半流食，觀察3～9 d，定期隨訪。

2 結果

300例患者中，術中即刻出血的有220例，占總病例數的73.30%，其中，搏動性出血70例（23.30%），其余為吻合口滲血（50.00%），無吻口撕裂，二者均直視下用3-0可吸收縫線作“8”字縫合止血，能有效止血。術后出血15例，其中，24 h以內的3例，大出血1例（出血量大于200 mL）；大于24 h的12例，大出血2例（出血量大于100 mL）。其余為少量便血12例（4.00%）。術后24 h內大出血1例考慮為原發性出血，經過立即手術探查止血發現吻合口母痔區動脈搏動性出血，經縫扎止血，出血被有效控制。其余出血經常規給予凝血酶凍干粉等保留灌腸止血，肛門內置入復方角萊酸酯栓，臥床休息，常規導尿等保守對癥處理后過關。

3 討論

與傳統手術相比，PPH在痔病治療中優勢明顯，特別為重度痔的治療提供了一種簡單有效、痛苦小的手術方式。但PPH手術同樣存在較多并發癥，尤其是大出血等，若不及時處理或者處理不當將嚴重危害患者的生命安全，已受到臨床的廣泛關注。PPH出血的常見因素包括出血性疾病、糖尿病、高血壓、腫瘤等，因此，術前需注意篩查，預防性處理。本組患者術前均有嚴格篩查，基本排除全身性因素所致出血。根據臨床經驗，PPH術后出血的局部因素分為原發性出血與繼發性出血。原發性出血指術后24 h以內的出血，主要原因有：（1）手術操作經驗不足。如手術人員對吻合器的操作不夠熟練，直腸黏膜未能完全切斷，在縫合荷包時反復進針或縫合過深，導致局部血腫，或粗暴操作等[4]。本組手術主刀均由高年資副主任醫師把關，手術操作熟練，把操作不當等相關因素降低至最低程度。對術中即刻出血的患者均在直視下用3-0可吸收縫線作“8”字縫合止血，能有效止血。本組有1例考慮為原發性大出血，經過立即手術探查止血發現吻合口母痔區動脈搏動性出血，經縫扎止血，出血有效控制。術后反思認為，對術中可疑出血病例可預防性行母痔區動脈結扎預防術出血。（2）吻合器質量不過關。本組使用一次性質量較好的國產吻合器，術中未出現切割不全及吻合口撕裂等情況，效果較好。繼發性出血是指術后超過24 h的出血。主要由感染、大便摩擦導致吻合口形成潰瘍引起[5]。此類出血多發生在術后3～7 d。此期間吻合口大多高度水腫，部分有裂口、血腫、潰瘍形成，在此情況下吻合口的組織變得脆弱，在大便時容易發生損傷導致出血，有時出血量極大[6]。其常見原因為：（1）術后患者進食過早，吻合口未愈合前干結大便引起機械性損傷。（2）患者本身有胃腸道疾病，術后早期排便次數過多或便秘、大便干結導致創面出血。（3）吻合口感染等。本組經手術24 h后出血的患者有12例，大出血2例（出血量大于100 mL），均保守治療過關。認為繼發性出血一般不急于手術止血，因為此期間創面炎性水腫明顯，術中止血效果不佳，一般經過積極對癥處理可達到有效止血效果。

總之，筆者通過對300例病例的觀察認為，通過PPH對痔上黏膜可控性、有效性地切除，保護了肛墊本身，術后精細控便能力不受影響，極大地減少了術后肛門墜脹感和疼痛，縮短了病程，療效明顯，是治療重度痔病的一種新的良好的方式，但PPH手術同樣存在較多并發癥，尤其是大出血等。因此，嚴格把握手術適應證、術前處理存在出血的全身性因素、術中熟練操作、術后密切觀察及有效處理對防治PPH術出血十分重要。

[1]陳艷妮，江濱.痔上黏膜環形釘合術（PPH）治療Ⅲ°-Ⅳ°痔70例臨床分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（6）：211-212.

[2]司徒光偉，周珞華，等.痔上黏膜環切術1077例回顧[J].中國實用外科雜志，2010，30（7）：600-601.

[3]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范修訂[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：342.

[4]陳艷，張蘇閩.環狀混合痔PPH術后出血原因分析及處理[J].臨床醫學醫學信息，2011，24（5）：2438.

[5]潘曉飛.PPH術后繼發性出血分析與處理[J].結直腸肛門外科，2011，17（6）：387-388.

[6]陳華兵，劉少瓊.PPH術式大出血原因及防治[J].中南醫學科學雜志，2011，39（1）：98-100.