小兒新農合患者單病種付費在臨床應用中的改革研究

劉根生 席 鏨 饒 旺 馬 卿 焦麗玲

（新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 衛輝 453100）

新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療保障制度。2003年，國務院轉發了《衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，要求各地區建立以大病統籌為主的新農合制度，以緩解農民因病致貧、因病返貧問題[1-3]。兒童在我國是一個龐大的群體，兒童健康關系到我國的發展和傳承，意義重大。兒童醫療費用已成為農村居民日益沉重的經濟負擔。新農合制度的實施雖然在一定程度上減輕了參合農民負擔，但是也存在一些問題。

1 新農合普遍采用的付費方式-按項目付費的弊端

目前，我國農村合作醫療絕大多數都是按服務項目付費，其優點是簡單方便，雙方都容易接受。其弊端：首先最難控制的就是醫療費用，因為我國的醫療衛生機構的補償機制不完善，醫院提供過度醫療服務，致使合作醫療基金超支。其次是醫療服務項目種類繁多，醫院管理成本較高，無法確定合理的醫療服務價格，也給新農合的運作增加了壓力。單病種付費制度在新農合醫療中被廣泛應用。

2 新農合按病種付費方式及效果

2011年4月8日，國家發改委、衛生部下發了《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革。“按病種收費”從醫保和患者的角度也稱“單病種付費”和“按病種付費”[4]。按病種付費也叫單病種定額付費，就是由有關專家預算、制定好的從住院到治愈出院的標準診療程序，限定每一疾病的最高醫療費用。這樣院方就會為患者制定出更為經濟合理的診療方案，如檢查及用藥也更為謹慎、合理，能有效的控制醫療費用的增長。還能夠提高新農合經辦部門的管理能力和工作效率[5-6]。我國現在已在一些醫院的少部分病種開始做這方面的嘗試和推廣，效果顯而易見。有研究表明[7]，單病種付費制度能能在患者滿意度和醫療質量不受影響的情況下，有效控制醫療費用的增長，尤其是藥品費用的不合理增長，能減輕患者的經濟負擔，在一定程度上規范醫療機構的服務行為，促使醫療機構積極尋求更科學的治療方案，提高了患方的實際受益水平。 而且收費方式公平、公開，有利于增加患者的知情權，改善醫患關系，提升醫院競爭力。在新農合中實施單病種定額付費與按項目付費相比的優勢在于能夠形成對醫務人員的內部激勵機制，因為單病種定額固定，醫師盡量會從經濟方面為患者考慮，可獲得更多收益，避免出現醫師誘導的不良現象。同時，醫院必需把管理成本控制好，落實醫護人員的責任感，做好成本核算和成本分析，這樣才能取得更大的經濟效益和社會效益。實行單病種收費，使監督機制得到強化，便于主管部門對醫院的收費行為進行監控和管理。使得醫務人員增強了成本意識，主動控制醫療費用。有利用提高新農合基金利用率。從經濟利益方面考慮，有人擔心按病種付費會醫療收入下降，使醫院的生存和發展受到影響。但我院實行單病種付費以來，由于患者的看病費用下降，使前來就診的患者日益增多，門診患者平均增長19.31%，住院患者增長24.26%，業績同比增長33%以上，醫院效益增加明顯[8]。由于對公開病種的定價，從而增加了農民對醫療機構的信任度，這樣也就增加了醫療機構的收入，也增強了醫院的競爭力[9]。

3 推行按病種付費方式存在的問題

有些患者擔心按病種付費后，醫院為了降低醫療成本，減少服務項目，甚至該做的檢查不做，該用的材料不用，會不會使得服務質量也下降呢？實行按病種付費后，超出部分由醫院承擔，因此醫護人員既要保證醫療質量，又要考慮醫療費用問題，對新藥品新技術的推廣會受到影響。比如現在好多醫院開展了腹腔鏡微創技術，如果按病種付費后，醫院出于成本考慮，可能對患者使用該項新技術會謹慎，因為腹腔鏡的基本開機費就1千多元，費用很有可能超支，所以會影響新技術的積極應用。

4 新農合按病種付費的改革與建議

根據我院小兒外科腹股溝疝實施單病種付費的經驗和調查得知，單病種付費治療上有固定的臨床路徑，有時患者方的一些特殊要求（路徑外的）不能滿足，如有的家屬要求住院當天手術，有的要求用微創技術（腹腔鏡技術），有的要求手術切口進行美容化處理（美容縫合、美容敷貼等），還有的要求住單人包間或術后延長住院天數，甚至要求一些特殊護理等，鑒于這些情況，建議實行混合彈性收費制度讓患者自行選擇。一是按固定的臨床路徑患者支付固定的費用。二是結合固定的臨床路徑按患方的要求增加項目。增加的部分患者自己支付及支付單病種的固定費用外再支付一些特殊的服務。

總之，單病種付費的臨床路徑管理是目前新型的醫院經營管理模式，可根據國情逐步推進，不斷完善，單病種付費是我國新農合付費制度的發展趨勢。

[1]肖競.新型農村合作醫療制度的實施與完善—以陜西省為例[J].企業導報,2010(6):22.

[2]馬穎奇.按病種付費政策的社會效益分析[J].衛生經濟研究,2010,277(8):13-14.

[3]孟慶躍,John Langenbrunner.新農合支付方式改革需要注意的幾個問題[J].中國衛生政策研究,2011,4(2):25-26.

[4]王曉琨.“單病種付費”實施之路還有很長[J].首都醫藥,2011(7上):12-13.

[5]鄭大喜,肖亞琴.新形勢下公立醫院推行按病種付費方式改革的難點及其突破[J].醫學與社會,2011,24(1):16-18.

[6]白麗瓊,李艷紅,張貽瑞.新型農村合作醫療按病種付費的研究進展[J].中國防癆,2011,33(9):615-618.

[7]劉何根,趙志軍,王瑩.改革新農合支付方式探討按病種付費制度[J].衛生管理, 2011,18(33):143.

[8]劉鳳奎.推行單病種付費對緩解群眾“看病難、看病貴”問題的探討[J].醫學信息手術學分冊,2007,20(8):749-751.

[9]周楠,王繁可,張曉.臨床路徑在單病種付費中的應用研究進展[J].醫學研究生學報,2011,24(6):651-654.