急性心肌梗死合并心律失常的心電監護及護理

劉麗群

（湖南省益陽市人民醫院，湖南 益陽 413001）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)即為冠狀動脈閉塞 而導致的心肌突發性缺血、壞死的惡性心律失常性疾病，為臨床常見的急危重癥[1]，其最主要的并發癥之一即為心律失常，AMI合并心律失常臨床預后不良，常有較嚴重后果，臨床病死率高，如能密切監測AMI患者的心電圖變化，給予早期救治及護理，可有效挽救患者生命。

1 臨床資料

我院自2008年10月至2011年10月收治的76例AMI合并心律失常患者，均經心電圖、心肌酶等檢查確診。其中男53例，女23例，年齡45～76歲，平均（61.7±6.2）歲。所有患者均伴隨缺血性胸痛的臨床病史；發病時心電圖導常。其中單純下壁心肌梗死25例，前壁心肌梗死8例，前間壁心肌梗死26例，右室梗死7例，高側壁心肌梗死6例，廣泛前壁心肌梗死5例。臨床表現為不同程度地胸悶，大汗淋漓，氣促，心前區壓榨樣疼痛，同時伴有并有緊張、恐懼、焦慮情緒。并發心律失常于心肌梗死發病1天內66例，發病1～3d內8例，發病4～7d內2例。

2 護理方法

患者入院后馬上送入監護病房，由護理人員給予護理及心電監護，監護方法為心電監護、一般護理、觀察心律失常的類型、用藥護理、心理護理。同時藥品準備充分、齊全，均給予對癥藥物治療。準備各種搶救儀器及設備，除顫儀處于待機備用狀態。

2.1 心電監護

患者入院后即給予臥床休息，由專人進行護理，常規給予持續性心電監護，準備好搶救所需藥品及器械，監護電極貼放位置要避開電復律部位，注意觀察監護導聯有無脫落，以免影響電復律。護理人員要注意觀察監護儀波形是否清晰，記錄患者的意識、心律、血壓等，20min記錄一次。護理人員熟練掌握各異常心電圖的特點，對于出現復雜心律失常的患者，將心電波形凍結，選取典型有代表意義地波形分析。如出現室性心動過速，立即靜脈注射利多卡因，出現心室顫動，應立即采用非同步直流電除顫，如出現竇性心動過緩，可用阿托品1 mg靜脈輸注，如出現竇性心動過緩合同時合并低血壓的患者，可靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如出現2度以上房室傳導阻滯，應隨時準備安裝起搏器。患者維持心率60/min～80/min為宜，避免增加心肌耗氧量。

2.2 一般護理

急性心肌梗死患者必需臥床休息，避免由于活動而增加心臟負擔和耗氧量。對患者的生命體征如血壓、心率等進行監控，記錄出現心前區疼痛的性質、頻率、持續時間等，同時分析誘發疼痛的原因，在靜脈通道中常規給予利多卡因、胺碘酮抗心律失常[3]。記錄24h出入量，用輸液泵控制輸液速度。患者長期臥病在床，活動量小而導致腸蠕動減慢而出現便秘，此時切不同讓患者用力排便，以免增加心臟負擔。可要求護理人員或家屬幫助患者進行腹部按摩，增加腸蠕動，促進患者排便；必要時行低壓鹽水灌腸，或應用開塞露肛塞。飲食方面要少食多餐，忌過飽和暴飲暴食，禁辛辣刺激性食物，飲食結構以低脂、低鹽、低膽固醇、低熱量、富含維生素的飲食為主。同時對其進行心理疏導，防止因自主神經紊亂而引發的便秘[4]。護理人員在進行飲食指導時，可以指導其家屬心肌梗死患者急性期給予氧氣吸人6L/min，間斷吸氧，維持3～5d。

2.3 觀察心律失常的類型

心律失常的類型常與心肌梗死的部位有一定的相關性，惡性心律失常常出現于前壁、前間壁、廣泛前壁心肌梗死之中，緩慢型心律失常常發生于下壁及下后壁心肌梗死中。心律失常常發生于AMI發病后24h左右，本組研究有86.8%的患者發病于24h之內，而在AMI發病一周左右的時間內，心律失常發生比率較低。臨床護理時，根據心肌梗死的部位和程度，有針對性地進行監護。

2.4 用藥護理

心肌梗死后伴發心律失常，臨床可應用胺碘酮和利多卡因進行防治。在應用藥物時要防止出現并發癥，對于藥物的劑量及用法進行監控，以免用藥不當增加患者心肌負擔。室性心律失常給予利多卡因50mg，每10min靜脈給藥1次，利多卡因輸注時藥物用量需準確，用量過大時會出現視覺障礙、頭暈等，同時也要注意滴注速度，避免因速度過快而出現嗜睡、譫妄等意識改變，與葡萄糖溶液共同靜脈給藥時要注意速度不要過快，防止出現低血壓。胺碘酮為輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑，具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常作用。給藥位置為上肢肘靜脈給藥，避免下肢及遠端靜脈給藥。胺碘酮對心房和心室均有一定的抑制作用，可引起竇性停搏、心動過緩、心臟傳導阻滯等，如出現心動過緩，可靜脈注射0.5mg阿托品，即可緩解。AMI常并發心前區壓榨性疼痛，此時如果僅給予休息或含硝酸甘油護理，對于相關并發癥的緩解效果不顯著，此時可以給用嗎啡或鹽酸哌替啶鎮痛。使用這類藥物時，需要注意觀察神志變化、血壓，防止呼吸障礙及低血壓的出現。低血鉀引發的AMI誘發心律失常，補鉀即可改善癥狀，糾正缺鉀狀態，但由缺鉀引發的心律失常為臨床常見，需要積極控制缺鉀[5]。

2.5 心理護理

AMI的特點為病情發展快且病情嚴重，患者入院后即重點監護，患者不能自由活動，加之ICU的特殊環境，患者的親朋好友不充許探視，患者極易出現恐懼、焦慮、緊張甚至悲觀的情緒，導致心率加快，加重心臟負荷，使患者的病情加重，很容易出現心律失常[6]。護理人員要對患者進行心理護理，充分了解患者病程病情、性格特點、文化程度、工作、家庭情況等，根據患者的個體情況進行有針對性的溝通，使患者了解其治療方案及護理措施，患者預后的情況，患者需要進行配合的內容和項目，也可介紹患者相似病例的臨床治療和護理，增加患者增加戰勝疾病的決心和信心，緩解患者的不良心理因素，使其以積極、樂觀的態度配合護理及治療。

3 結果

本組患者76例，均出現不同程度心律失常，均給予靜脈溶栓治療。臨床治愈出院52例（68.4%），21例（27.6%）明顯好轉，3例（4.0%）死亡。因心律失常死亡2例，心源性休克1例。

4 小結

AMI伴發心律失常主要是由于心肌供血突發性中斷，交感神經應激性進行反饋調節，導致心率增快。心肌梗死后交感神經發生重構，其直接的結果是其空間分布不均勻，出現心律失常。AMI合并心律失常如室性心動過速、心室顫動或心臟停搏等，在4min～6min內即發生不可逆性腦損害，如不及時治療及適當護理，會出現嚴重的臨床并發癥，甚至死亡。臨床救治AMI的原則即早期發現、早期救治，可有效提高臨床救治率，降低病死率，可有效提高患者的生活質量[7-9]。心肌細胞損傷后，周圍的正常心肌細胞出現異常放電，局部電流形成反折，而梗死部位涉及到心臟節律傳導路徑，可切斷該處的傳導造成房室傳導阻滯。因此護理人員應熟練掌握各種心律失常的搶救程序及用藥特點，各種異常心電圖的識別，掌握惡性心律失常的緊急判斷能力，精湛的護理技術和及時的臨床搶救，可以將心律失常的預后控制在最理想的范圍之內。同時還需熟悉掌握各種搶救儀器的使用，進行儀器的狀態，保養，管理和日常維護。確診為急性心肌梗死患者即入住CCU，嚴密監測心電變化，對于合并心律失常給予及時的臨床救治。

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