仰臥位治療脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)劈裂骨折的術(shù)后護(hù)理

顧蓮珍 倪善軍 劉 蘇*

（蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院，江蘇 張家港 215600）

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中一種較嚴(yán)重的疾病，也是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病。傳統(tǒng)上的脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)前位X線(xiàn)片進(jìn)行分類(lèi)，最常用的是Schatzker[1]分類(lèi)；內(nèi)后側(cè)劈裂骨折或冠狀位骨折則不被包括在這些分類(lèi)系統(tǒng)中，此骨折類(lèi)型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可作為雙髁骨折的一部分。與外側(cè)平臺(tái)相比，內(nèi)側(cè)平臺(tái)承受更大的應(yīng)力，治療不當(dāng)極易發(fā)生骨折再次移位，內(nèi)固定失效從而使手術(shù)失敗。我院自2005年1月至2008年12月共收治21例內(nèi)后側(cè)劈裂骨折的脛骨平臺(tái)骨折患者，均采用內(nèi)后側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定，取得了較好的療效。內(nèi)固定手術(shù)治療后可以促進(jìn)患者進(jìn)行早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。為了使患者盡早和最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，除了給予患者積極有效的治療外，精心的術(shù)后護(hù)理非常關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2005至2008年收治的21例脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)劈裂骨折術(shù)后患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男14例，女7例；年齡23～61歲，平均年齡43.5歲。所有患者均為閉合性骨折，合并其他部位骨折4例。致傷原因：交通傷15例，高處墜落傷6例。骨折類(lèi)型：?jiǎn)渭儍?nèi)側(cè)劈裂骨折7例，同時(shí)合并外側(cè)平臺(tái)骨折14例。16例術(shù)前行石膏托外固定，5例行跟跟骨牽引，同時(shí)靜脈給予脫水劑消腫。受傷至內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為5～12d，平均7.6d。

1.2 治療方法

患者開(kāi)始用外固定穩(wěn)定，待軟組織損傷及腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前計(jì)劃包括膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片，CT平掃三位重建及術(shù)前護(hù)理。手術(shù)時(shí)患者仰臥于透射線(xiàn)骨科手術(shù)床上，健側(cè)臀部墊枕抬高，先取內(nèi)后側(cè)入路穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，術(shù)者站在患肢對(duì)側(cè)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°，外旋同側(cè)髖關(guān)節(jié)，使更容易顯露脛骨近端后內(nèi)側(cè)，在硬腰聯(lián)合麻醉下行仰臥位內(nèi)后側(cè)入路支撐鋼板的固定。如同時(shí)有外側(cè)平臺(tái)骨折，在同一仰臥位下行常規(guī)外側(cè)入路復(fù)位固定和植骨。

1.3 結(jié)果

術(shù)后1周左右出院，術(shù)后8周帶支架扶拐部分負(fù)重行走，4周后逐漸棄拐部分負(fù)重行走，12周之前禁止完全負(fù)重。所有患者于手術(shù)后即刻獲隨訪(fǎng)，患者以后每月復(fù)查至骨折愈合以及6個(gè)月，12個(gè)月常規(guī)復(fù)查。攝X片并指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)X線(xiàn)表現(xiàn)和臨床檢查判斷骨折愈合情況，決定患肢負(fù)重方式（部分或完全負(fù)重）。于術(shù)后12個(gè)月測(cè)試膝關(guān)節(jié)的功能，參照改良HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)分。21例患者中，4例術(shù)后失隨訪(fǎng)，17例術(shù)后獲平均16.4個(gè)月（12-20個(gè)月隨訪(fǎng)）。無(wú)切口裂開(kāi)，無(wú)皮膚壞死發(fā)生，根據(jù)Decoster等[3]的評(píng)定方法。本組術(shù)后即刻評(píng)定：解剖復(fù)位即優(yōu)13例，良（臺(tái)階或塌陷≤2mm）6例，中（臺(tái)階或塌陷2～5mm）2例，差（臺(tái)階或塌陷＞5mm）0例。術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)定為：優(yōu)8例、良7例、中2例、17例患者骨折均獲愈合。X線(xiàn)顯示骨折愈合時(shí)間平均為14.2周（11～16周）；完全負(fù)重時(shí)間平均16.4周（13～20周）；術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)改良HSS評(píng)分平均為87.6分（70～95分）。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

術(shù)后根據(jù)麻醉方式采用相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)。硬腰聯(lián)合麻醉或硬膜麻醉后，患者術(shù)畢回房去枕平臥6h，暫時(shí)禁食、禁飲，6h候可進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如稀飯、爛面條等，逐漸過(guò)渡到正常飲食。術(shù)后每30分鐘巡視病房一次，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者神志、生命體征變化，注意傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持病房安靜，空氣新鮮，床單位整潔，減少陪客，動(dòng)作輕柔，給患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有利于患者早日康復(fù)。

2.2 心理護(hù)理

做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，由于大多數(shù)患者均因突發(fā)事件受傷住院，加上對(duì)治療及療效不了解，產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮心理。因此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地做好術(shù)后心理護(hù)理，全面了解患者的心理動(dòng)態(tài)，耐心向患者做好宣教工作，介紹同種病例康復(fù)的例子，解除患者的擔(dān)憂(yōu)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療護(hù)理。

2.3 傷口護(hù)理

密切觀察傷口敷料的滲血、滲液情況。注意保持傷口引流管的通暢，防止引流管扭曲、受壓、脫落，避免引流液倒流，引起逆行感染。及時(shí)正確記錄引流液的顏色、性狀、數(shù)量。拔除引流管的時(shí)間一般在術(shù)后48h，拔除引流管以后也要注意觀察傷口出血情況。保持皮膚清潔干燥，定時(shí)換藥，促進(jìn)傷口早日愈合。

2.4 觀察末梢血運(yùn)

術(shù)后將患肢抬高20°～30°，置于功能位，以利于靜脈、淋巴的回流，減輕患肢腫脹。密切注意患肢的感覺(jué)、皮膚溫度、顏色及末梢血運(yùn)和運(yùn)動(dòng)狀況。尤其應(yīng)了解患肢腫脹疼痛的變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾的感覺(jué)等。

2.5 并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

2.5.1 下肢深靜脈血栓形成

深靜脈血栓是骨科患者常見(jiàn)的重要并發(fā)癥。深靜脈血栓會(huì)使靜脈回流受阻，引起下肢腫脹。其脫落的血栓會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺栓塞[4]危及生命。護(hù)理措施：①關(guān)心患者，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，嚴(yán)密觀察患者皮膚的溫度、顏色、靜脈充盈度及肢體腫脹疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。②指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行患肢股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)及健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。③進(jìn)食清淡易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素飲食，忌食刺激、油膩、辛辣飲食，多飲水，每日＞2000mL以上，增加膳食纖維，保持排便通暢，防止由用力排便導(dǎo)致腹壓增高影響下肢靜脈回流。④根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗凝藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，認(rèn)真做好記錄。本組無(wú)靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.2 膝關(guān)節(jié)僵直

脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)劈裂骨折，特別是嚴(yán)重?fù)p傷后較常發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)僵直[5]。內(nèi)固定手術(shù)后，如果患肢長(zhǎng)期處于被動(dòng)體位，缺乏功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)漿液性滲出物和纖維蛋白沉積，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維性粘連和軟骨變性。同時(shí)由于關(guān)節(jié)囊和周?chē)∪獾臄伩s，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。護(hù)理措施：①術(shù)后早期督促患者進(jìn)行股四頭肌舒縮，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)。②鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉和健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮。

2.5.3 褥瘡

部分老年或嚴(yán)重的多發(fā)傷患者因長(zhǎng)期臥床，身體局部組織及骨隆突處極易發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施：①每日擦身2次，勤換衣褲，保持皮膚干潔。②保持床單位和被褥干燥、整潔，無(wú)皺褶。③給予高蛋白、高熱量富含維生素和鈣質(zhì)的飲食，合理營(yíng)養(yǎng)。④鼓勵(lì)和協(xié)助患者每2～3h翻身，更換體位，用氣圈或棉墊使骨突處懸空，按摩骨突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理交接班。

2.6 術(shù)后功能鍛煉

脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)劈裂骨折是波及關(guān)節(jié)面的骨折，術(shù)后及易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，骨性關(guān)節(jié)炎等。因此早期功能鍛煉十分重要。①術(shù)后麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉。②術(shù)后24h指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)及足趾背伸運(yùn)動(dòng)。每日4～5次，每次30下，循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為度。③術(shù)后48h應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉儀（CPM），起始角度可為屈曲30o，每日2次，每次15～20min，以后每天增加10～15 o，根據(jù)患者情況，合理安排鍛煉計(jì)劃。術(shù)后3d即獲得90o屈曲，如果術(shù)后2周達(dá)不到屈曲90o，則日后進(jìn)一步恢復(fù)較困難。③用CPM鍛煉的同時(shí)，指導(dǎo)患者做直腿抬高鍛煉。方法為：取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，將肢體抬離床面，開(kāi)始時(shí)抬高約10°，然后緩慢放下，可在他人的協(xié)助下進(jìn)行，且抬到最高點(diǎn)停留幾秒鐘，雙下肢交替進(jìn)行。④術(shù)后1周坐床邊使小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)。⑤術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行床上鍛煉，8周練習(xí)扶拐不負(fù)重行走，14～20周后逐漸棄拐部分行走。定期復(fù)查X線(xiàn)平片，掌握骨折愈合情況來(lái)指導(dǎo)具體鍛煉目標(biāo)。

2.7 出院指導(dǎo)

術(shù)后1周左右可出院，出院時(shí)必須向患者做好詳細(xì)的出院指導(dǎo)。將鍛煉的方法、注意事項(xiàng)、重要性向患者介紹清楚。使患者主動(dòng)地在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合的特點(diǎn)及患者身體狀況，有計(jì)劃、有針對(duì)性進(jìn)行鍛煉。做好出院后的隨訪(fǎng)工作，對(duì)患者鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)準(zhǔn)確地給予糾正和指導(dǎo)，合理營(yíng)養(yǎng)，盡早使患肢恢復(fù)功能。

3 討 論

脛骨內(nèi)后側(cè)劈裂骨折較少見(jiàn)，許多臨床醫(yī)生不熟悉，對(duì)其認(rèn)識(shí)理解不夠，易導(dǎo)致骨折的繼發(fā)移位，使得對(duì)復(fù)位及固定的可靠性要求較高，仰臥位內(nèi)后側(cè)入路在復(fù)位固定內(nèi)后側(cè)平臺(tái)劈裂骨折中是有效的。在嚴(yán)重的雙髁骨折，內(nèi)后側(cè)入路對(duì)于保護(hù)軟組織十分有效，可單獨(dú)或與外側(cè)入路同時(shí)使用。手術(shù)治療只是完成了初步工作，即使骨折愈合，也距受傷肢體功能恢復(fù)相差甚遠(yuǎn)。術(shù)后在正確有效的治療與護(hù)理下，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，減輕患者的病痛，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，在早期積極的功能鍛煉和中晚期的康復(fù)護(hù)理下，有效地促進(jìn)了患者早日恢復(fù)正常的工作和生活。

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