三聯(lián)綜合術式治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察

馬增瓊

（云南省彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 彌勒 652300）

環(huán)狀混合痔已是痔病的嚴重階段，且多數(shù)患者伴不同程度的直腸黏膜松弛，此類患者，采用單一的手術方法，均療效欠佳。在臨床工作中，為探求更好的治療效果及最少的后遺癥，我院2009年1月至2012年2月采用外剝內扎痔核懸吊加注射加后位括約肌部分切斷三聯(lián)綜合術治療90例環(huán)狀混合痔，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院肛腸科3年間共收治符合診斷標準的環(huán)狀混合痔患者90例，其中男40例，女50例；年齡20～75歲，平均45歲。病程1～30年，其中環(huán)狀混合痔伴內痔嵌頓12例。手術治療過15例。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉或骶麻。麻醉成功后，手法擴肛至肛管可容3～4指，插入肛門鏡查看內痔情況，以確定痔核分段。先用1∶1消痔靈注射液行3、7、11點位母痔痔上動脈區(qū)注射各1mL，按摩至藥液吸收，然后選擇最大痔核，在最大痔核的外痔緣用血管鉗沿腸腔縱軸向外輕輕牽拉，充分暴露整個痔核，在內痔核上部用組織鉗向上輕輕牽拉整個痔核，使痔核呈梭形，完成與周圍痔核的自然分段，以中彎止血鉗沿腸腔縱軸方向在齒狀線上0.5cm處開始鉗夾內痔痔核基底部，沿中彎鉗向上剪開內痔痔核基底部至齒狀線上0.5cm處，用10號絲線在鉗夾內痔痔核的上端約0.5cm處，貫穿縫扎黏膜至黏膜下層一針，保留縫線，用此縫線結扎鉗夾的內痔痔核基底部，達到向上提拉的效果，然后用1∶1消痔靈注射液行結扎線上內痔核注射至充盈為止，再用兩把血管鉗交替夾持壓榨結扎線上痔核，保留結扎線上1/3組織，外痔緣做“V”形切口，向肛管內剝離外痔皮膚及皮下靜脈叢至齒狀線下內痔痔核下緣處，用7號絲線在基底部結扎，剪除結扎線上組織。同法處理其他較大痔核，最后在5～6或6～7點位距肛緣約1.5cm處，縱向切開肛管皮膚至齒狀線上0.3cm處，術者左手食指伸入肛內捫及括約肌間溝后，用蚊式鉗挑起內括約肌下緣0.5～0.8cm，縱向切斷，并向外適當延長切口，降低肛管張力。對年齡較大、體質較弱及括約肌松弛者，應慎用，以免倒致肛門失禁。予消炎痛栓1枚納肛，肛內明膠海綿及油紗條填塞，紗布塔形加壓包扎，寬膠布固定。術畢。術后給予止血、抗感染藥物3d，以預防感染。控制排便24h。結扎線7～9d自行脫落，每日便后祛毒湯坐浴，換藥至創(chuàng)面愈合。

2 結 果

本組90例病例全部治愈。創(chuàng)面愈合時間10～20d，平均14d；術后輕度疼痛，口服止痛藥緩解。其中15例輕度水腫，坐浴熱敷后恢復正常。5例手術后尿滁留，經過對癥治療后緩解。5例術后便秘，予潤腸通便治療后好轉。術后均無肛門狹窄、肛門失禁、肛門變形、黏膜外翻、粘液溢漏等后遺癥，肛門收縮平整。其中有3例截石位12點遺留有少量皮贅，不影響肛門功能，未作特殊處理。

3 討 論

痔的理想治療方法是盡可能地保留肛墊組織使其復位，固定于原來的位置，盡可能減少對肛管解剖及組織結構的損傷[1]。外剝內扎術是治療混合痔的經典術式。對于單純混合痔，術后效果很好。但對環(huán)狀混合痔及嵌頓的混合痔多不理想，殘留皮贅術后易發(fā)生水腫，剝離過多易損傷肛管皮膚和齒線上黏膜影響肛門功能。為彌補以上不足，我們采用綜合手術治療，其中消痔靈具有收斂固脫、使黏膜組織產生無菌性炎癥的作用，注射后既可以使內痔纖維硬化萎縮，減少痔區(qū)的血液供應，從而使痔核枯萎脫落達到治愈，又能減少結扎線脫落后的出血，還有使肛墊固定上提的作用[2]。高位縫扎懸吊既阻斷了痔核的血液供應減少了出血，通過線的異物刺激作用，還加強了黏膜與內括約肌粘連固定。三者聯(lián)合，手術療效可以互補、倍增。使肛墊重新復位，保持了肛管的完整性。但在消痔靈注射時，要嚴格掌握其操作要領。痔上動脈區(qū)注射時，用藥量不宜過大，進針時應避免在同一水平面上，以免產生膜樣狹窄；行結扎線上內痔核注射時，首先結扎時要將痔核基底扎緊，否則注射藥液滲入正常組織，造成潰瘍、壞死、出血。消痔靈注射液一定要注射至痔核充盈，這樣才能使后一步的夾持壓榨有效，以達到減少術后的液化壞死，否則易造成壞死不全，導致疼痛[3]。切口開放有利于肛管壓力減低，引流通暢，加快創(chuàng)面修復。而后位括約肌簡括術，既可緩解術后括約肌痙攣所致的疼痛水腫，又可預防術后肛門狹窄，但需要注意的是掌握一個度的問題，內括約肌切開少了不起作用，多了又可能造成肛門失禁，我們觀察結合其他前輩的經驗報道，覺得切開內括約肌0.5～0.8cm比較合適安全，但老年女性，肛門松弛者一定要慎重掌握，以免導致大便失禁等嚴重不良后果。綜上所述，此術式創(chuàng)傷小，創(chuàng)面少，疼痛輕，治療時間短，臨床效果顯著。

[1]張東銘.痔的現(xiàn)代概念[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(1):58-60.

[2]阮班鈞.消痔靈注射加外剝內扎術治療混合痔320例[J].中國肛腸病雜志,2009,29(6):102-104.

[3]榮文舟.肛腸病疑難驗案分析[M].北京:科學技術文獻出版社, 2011:38.