一期切除吻合治療左半結腸梗阻58例臨床分析

張國峰 趙宏耀

（山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200）

左半結腸急性急性梗阻是臨床上常見的急腹癥之一，而引起梗阻原因有腫瘤或乙狀結腸冗長扭轉等。本文回顧性分析2005年1月至2012年1月我院收治的58例左半結腸梗阻需急診手術的患者，經手術切除病灶并行一期腸吻合術，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2012年1月共收治左半結腸梗阻需急診手術患者58例，其中男性39例，女性19例，年齡25～75歲。經手術及病理檢查證實，其中左半結腸癌完全性梗阻44例，其中降結腸10例，乙狀結腸22例，直腸上段12例，37例行腫瘤根治性切除，7例行姑息性切除。乙狀結腸冗長扭轉5例，乙狀結腸扭轉并腸壞死8例，絨毛狀腺瘤致乙狀結腸梗阻2例。

1.2 方法

①腸梗阻患者多有水電解質紊亂，積極給予糾正水電解質及胃腸減壓，開始預防性應用抗生素，如頭孢類及甲硝唑類。②梗阻遠端多次反復灌洗腸道，使遠端腸道空虛、干凈。③在距離腫瘤的遠端超過大約10 cm（如果腫瘤的部位是在直腸的上段，則在距離腫瘤的遠端超過5 cm左右）的部位用腸鉗將患者的腸管夾閉；如為良性病變則距離超過病變2～3cm即可夾閉腸管，緊鄰夾閉處首先20mL注射器穿刺夾閉近端腸管排氣減壓后穿刺處預置荷包線直徑約1.5cm，中心電刀切開小口置入蘑菇頭引流管后結扎荷包線，防止局部溢出腸內容物，首先將稀釋腸內容物由回盲部逐漸向腸鉗夾閉處推擠經引流管引出，之后再由引流管注入鹽水稀釋較為黏稠的腸內容物，再同上方法排出腸內容物后，可進行2～3次，即可近乎排盡腸內容物，之后由引流管注入500mL甲硝唑液體后腸腔沖洗保留5min左右排出。之后拔除引流，穿刺處縫扎后將腸鉗移至穿刺近端。沖洗過程防止污染術野。④完成沖洗后切斷預置切斷腸管處，斷端碘伏棉球拭擦后干紗布包扎斷端，之后將梗阻遠端如為惡性腫瘤按照原則行切除，如為良性病變可距離梗阻部位2～3cm切斷，雙側斷端腸鉗夾閉，移去標本行病檢。⑤術者及助手更換手套并根據手術的情況將患者的腸管兩側吻合端進行修剪，在能夠確認修剪后吻合的腸段無扭曲、無張力以及有良好的血運之后進行結一直腸端端吻合或者結腸間吻合術。⑥認真的檢查手術后的吻合口是否無張力、大小適宜、血運良好、通暢。關腹前于吻合口附近放置引流管另戳創引出。⑦用液體敷料以及等滲鹽水徹底地將患者的腹部切口沖洗干凈以后逐層進行縫合。

1.3 手術后采取的治療方法

在手術以后的5～7d內，給患者繼續進行常規禁食以及胃腸減壓的治療，及時進行補液糾正患者的電解質、水以及酸堿失衡；給予患者全胃腸外的營養支持，改善患者的營養狀況必要時加用血漿或白蛋白等治療，應用烏司他丁減輕腸壁水腫；應用奧美拉唑或生長抑素抑制胃腸液分泌及減緩腸蠕動，以及繼續應用頭孢類和甲硝唑來進一步的預防感染以及控制感染。在手術之后，患者在進食后如果不存在異常的癥狀可以拔除患者腹腔內的引流管。

2 結 果

所有的患者都在進行術中灌洗之后做一期切除并腸吻合手術，患者的手術過程都比較順利。手術之后患者的切口部位沒有吻合口瘺及其它并發癥發生，療效滿意。

3 討 論

左半結腸并發急性梗阻需行手術治療時，按照傳統的手術方法大多首先人為造瘺，在二期或三期時閉瘺或（和）治療原發疾病。雖然這樣操作可以降低患者死亡率以及減少并發癥的發生，但是也很有可能會導致患者由于延誤了治療的時機造成腫瘤的繼續發展甚至是發生了轉移，同時給患者增加了更多的痛苦以及經濟的負擔。梗阻性左半結腸病變一期切除吻合口瘺有很高的發生率主要是由于：①游離的部分不充分，容易導致吻合口張力；②左半結腸的腸壁非常薄，血液供應很差，在發生梗阻時腸管會極度的擴張使得血液的循環變得更差；③是由于糞便負載的機械作用。④由于結腸內的細菌生長過度，很容易發生感染，在手術中進行結腸灌洗可以大大增加梗阻性左半結腸癌的根治性手術切除一期腸吻合的安全性[1-3]。文獻資料表明。對梗阻性左半結腸病變的58例患者我們都采用了術前遠端結腸清潔灌腸的方法，在手術中結腸灌洗一期切除吻合術治療，術后無吻合口瘺及其它并發癥發生，療效滿意。本組資料表明，術前遠端結腸清潔灌腸，術中結腸灌洗一期切除吻合可行。術前遠端清潔灌腸，保證吻合口的遠端的清潔以及空虛。在手術中進行結腸灌洗首先就可以減少患者糞便負載的機械作用和結腸內的細菌數量，使已經發生擴張的腸管產生不同程度的回縮，有利于改善和促進患者結腸內的血液循環，進而有利于減少發生吻合口瘺[4]。首先要嚴格的掌握進行手術的指征。一般適用于以下情況的的患者，患者沒有嚴重的貧血、低蛋白血癥、心腦血管疾病、糖尿病，而且發生的梗阻的時間在72h以內，血運良好，腸壁的水腫輕，腸管遠近端的直徑基本相近，全身情況較好患者。其次術前遠端結腸清潔灌腸及術中結腸灌洗應徹底、充分，禁用粗暴手法擠壓腸管，第三，對于吻合口的要求是位置沒有扭轉，無張力，手術過程中要注意保護患者結腸邊緣血管的完整性，以確保患者的吻合口的血運良好；按照“上空、下通、口要正”的原則。第四，術后常規擴肛，引流管要放置到安全期再拔除及合理應用有效抗生素防治感染及全身營養支持，從而促進腸吻合口以及傷口的愈合，減少患者并發癥的發生。

總而言之，我們的觀點是對于急性梗阻性左半結腸病變，首先要嚴格掌握手術的適應癥以及手術之前在遠端結腸清潔灌腸，有效抗生素預防感染，在手術的過程中進行有效的腸道灌洗、行一期切除原發病變吻合是非常安全的可靠的，可以避免結腸造口以及進行多次手術給患者帶來的痛苦，而且能夠縮短住院的時間，減少患者的經濟負擔，值得進一步探討、改進和推廣。

[1]全緒威,梁邦強,唐洪浩.梗阻性左半結腸癌43例的外科治療[J].結直腸肛門外科,2006,12(3):165-166.

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[3]王春祥,張始業,王培林.左半結腸癌急性梗阻的外科治療[J].大腸肛門病雜志,2005,11(2):114-115.

[4]孫淑明,吳利標,陳淑貞,等.術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(4):292-294.