心臟康復對于冠心病患者抑郁、焦慮情緒改善的研究進展①

馬躍文，劉暢

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高和生活方式的改變，近年來冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發病率和患病率也逐年上升，由于其發病率高，死亡率高，對人體健康危害性大，已經成為危害城鄉居民生命安全的頭號殺手。研究發現，冠心病患者心血管系統功能極易受精神因素的影響，而抑郁、焦慮等負性情緒在冠心病患者中普遍存在[1]。這些負性情緒增加患者再發冠心病的危險性，降低康復訓練中運動訓練的效果，影響康復進度，常預示不良的預后和康復效果，降低患者的生活質量[2-3]。目前治療冠心病的方法很多，包括內科藥物治療、介入治療以及外科手術治療等，其中外科手術治療即冠狀動脈旁路移植術(冠脈搭橋術)是國際上公認的最有效的方法。但研究發現，冠心病患者在經過內外科的治療后，其抑郁、焦慮等負性情緒仍很常見。隨著近些年來對冠心病患者心理因素重視程度的增加，以及心臟康復程序的不斷完善和相關研究的進展，運動訓練、心理干預、教育督導等康復手段對于改善冠心病患者抑郁、焦慮等負性情緒的效果已逐漸得到認可。本文將就近些年來國內外關于冠心病患者尤其是冠狀動脈旁路移植術后患者的抑郁、焦慮情緒的研究進行綜述。

1 冠心病患者抑郁、焦慮的流行病學研究

1.1 普通冠心病患者抑郁、焦慮的流行病學研究 冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。有資料表明，冠心病的發病率在45歲以后是47%，65歲以后是81%[4]。隨著年齡的增長，其發病率越來越高。研究證實，冠心病為一種常見的身心疾病，其產生、發展、轉歸與抑郁、焦慮等心理問題存在緊密的聯系[5-7]。在大多數冠心病患者中，抑郁、焦慮等負性情緒并非是機體對嚴重軀體疾病的暫時性適應性反應，而是一種具有臨床意義的冠心病的共病現象。有國外學者研究發現，各種冠心病均可與抑郁共病，而且發現在冠心病患者中伴有高水平抑郁狀態的比例高達31.5%～60%，伴有嚴重抑郁的比例為16%～23%[8]，其中伴有嚴重抑郁的患者再發心血管事件的比率和病死率明顯增加。Zellweger等在研究中發現，有抑郁障礙的心肌梗死、心絞痛或冠狀動脈旁路移植術后患者與無抑郁障礙的患者相比，其死亡率明顯升高[9]。國內有學者研究發現，焦慮、抑郁是冠心病患者的獨立危險因素，在伴有焦慮、抑郁情緒的人群中，冠心病心絞痛和心肌梗死的危險增加6倍，病死率增加2倍以上[10]。

1.2 住院冠心病患者抑郁、焦慮的流行病學研究 冠心病患者絕大多數需要住院治療。有研究發現，冠心病患者在入院治療后，盡管通過有效治療，患者臨床心絞痛癥狀緩解、心肌缺血改善，但是出院時急性冠脈綜合征患者中仍有64.8%有焦慮癥狀，45.3%以上有嚴重的抑郁表現；在穩定性冠心病患者中約有15.7%有抑郁的情況，26.9%有焦慮的情況；即便在冠狀動脈造影陰性、已經排除冠心病的對照組患者，仍有約30%的患者存在抑郁或者焦慮的情況[11]。Moser等發現，心肌梗死患者如果住院期間出現嚴重的焦慮癥狀，其發生心室顫動、室性心動過速以及再次心肌梗死的風險較一般心肌梗死患者顯著升高[12]。最近研究結果證實，冠狀動脈旁路移植術作為治療冠心病最有效的方法，雖然可以明顯改善患者的心肌供血，但并不能有效改善其焦慮、抑郁狀態[13]，相反作為重大負性生活事件，因等待手術，以及麻醉、創傷等所產生的應激反應常導致甚或加重冠心病患者的焦慮、抑郁情緒，而不良情緒對冠心病患者的預后有顯著負面影響，常常是不良預后的前兆[1]。國外還有研究證實，38%的冠狀動脈旁路移植術后患者伴有不同程度的抑郁情緒，而伴有抑郁患者的心血管疾病危險性高出無抑郁患者2～3倍[14]。另外也有研究證實，抑郁、焦慮等負性情緒加重冠脈搭橋術后患者早期心率變異性下降的程度，降低自主神經系統對心臟的調控作用[15]，而冠脈搭橋術本身也可使患者術后早期心率變異性下降[16]，這些都會對患者心臟功能造成負面效應，進而又可以加重患者的焦慮和抑郁。

通過以上國內外研究可以發現，抑郁、焦慮等負性情緒在冠心病患者，尤其是冠脈搭橋術后患者中普遍存在，可以加重患者心肌缺血的癥狀，增加心血管疾病再發的危險性，同時極大降低康復訓練效果，影響患者功能恢復。因此，越來越多的國內外學者開始關注冠心病患者的負性情緒，并進行積極的探索。近年來也有不少學者開始就心臟康復對冠脈搭橋術后患者抑郁、焦慮情緒的改善作用進行嘗試性的研究，以求找到對抗包括冠脈搭橋術后患者在內的冠心病患者負性情緒的方法。

2 心臟康復對冠心病患者負性情緒的影響

早在1964年WHO就正式提出應積極進行心臟病康復治療，并將心臟康復定義為使心臟病患者恢復適當的體力、精神狀態和社會適應能力，通過患者自己努力，盡可能在社會上擁有正常地位的一切措施。而近些年對心臟康復的定義則是指心臟病患者能夠通過有處方的運動訓練，醫療教育，心理、營養、職業和社會咨詢指導，重新獲得正常或接近正常的活動狀態的綜合方案，其中以運動訓練為其核心內容。目前的心臟康復主要包括3個部分，即個體化的運動訓練、心理康復和宣傳教育。心臟康復最初是以運動康復為主，近幾十年來，為改善患者心理狀態，提高患者生活質量，促進冠心病二級預防，心理干預和教育督導逐漸受到重視。近年來，隨著對冠心病研究的增多，其心臟康復程序的內容也逐步全面化、多元化，針對冠脈搭橋術后患者負性情緒的研究也逐漸增多。

2.1 運動訓練 運動訓練可以改善冠心病患者的血液循環，防止血栓形成和栓塞，增強患者戰勝疾病的信心，促進冠心病患者心臟功能的恢復，已成為心血管疾病防治的重要手段之一，是心臟康復的重要組成部分。近20年來，國外學者發現，運動訓練可以有效改善心臟病患者的抑郁、焦慮情緒[17-18]；同時，作為康復過程中最主要的內容，運動訓練對身體狀況的改善也可以提高患者的自信、促進患者獨立。Asbury等研究發現，主動運動訓練可以明顯降低冠心病患者心絞痛的發生頻率及嚴重程度，顯著提高生活質量，改善抑郁、焦慮狀態[19]。國內亦有學者證實，個體化運動療法可顯著改善冠脈搭橋術后患者焦慮、抑郁狀態。在一項關于重度抑郁老年人的無氧運動(抗阻訓練)的研究中發現，高劑量抗阻訓練不僅能緩解患者的抑郁癥狀，而且可以提高患者的睡眠質量和生活質量，并增強肌肉強度[20]。有國外學者研究發現運動劑量與抑郁癥狀評分成負相關[21]。國內則鮮有這方面的報道。

2.2 心理干預 心理干預是指針對處于心理危機狀態的個人及時給予適當的心理援助，幫助其處理迫在眉睫的問題，使之盡快擺脫困難，恢復心理平衡，從而安全地渡過危機。心理干預可以通過降低患者應激程度、增強自信心及自我控制能力而改善患者的焦慮、抑郁狀態。國內有研究發現，有針對性的健康教育是預防冠心病發生發展的關鍵，心理干預可明顯改善冠心病患者的心理狀態，促進心臟康復。在心臟手術前后給予綜合性的心理干預治療，可使患者抑郁及焦慮的發生率分別下降31.3%和18.7%[22]。

目前針對冠心病患者的心理干預較為常用的方法包括行為療法、認知療法和放松訓練等。行為療法又稱行為治療，是基于現代行為科學的一種非常通用的新型心理治療方法，相關研究亦證實此干預方法對抑郁、焦慮情緒改善的有效性。認知療法是根據人的認知過程影響其情緒和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變求治者的不良認知，從而矯正并適應不良行為的心理治療方法。Doering等在隨機對照的研究中發現，認知療法能有效改善冠脈搭橋術后患者的抑郁狀態[23]。Freedland等在研究中發現，對冠脈搭橋患者術后進行認知行為療法可顯著降低患者漢密爾頓抑郁、焦慮量表評分[24]。

放松訓練是指機體從緊張狀態松弛下來的一種練習過程。有國外學者在研究中發現，放松療法可促進缺血性心臟病患者的心理狀態恢復，顯著降低冠心病患者的焦慮程度[25]。放松療法在國內仍處于推廣階段，其療效已逐漸被肯定。

目前，國外對冠心病患者的心理干預研究既包括談話式的心理干預，也有抗抑郁藥物的應用。國內針對冠心病患者的心理干預多集中在以教育、安慰為主的心理護理層面，較少涉及專業心理干預措施。另外，某些新的干預措施如視覺影像療法、太極療法、音樂療法、催眠療法等也逐漸興起，其效果也在研究中。

2.3 教育督導、電話隨訪及家庭自助康復 國內學者發現，有針對性的健康教育是預防冠心病發生發展的關鍵，應用健康教育方式進行心理護理干預對減輕冠心病并發抑郁焦慮癥狀有明顯作用。研究證實，健康教育可以幫助患者建立起良好的行為及生活方式。Fredericks等也認為對冠狀動脈搭橋術后患者進行康復教育可以降低患者術后的抑郁水平[26]。雖然有學者研究發現，康復教育所激發的短期效應較長期效應更具有積極意義，但因患者住院周期相對較短，出院前往往僅接受簡單的康復指導，缺少針對出院后日常生活活動的具體督導，致使康復教育能夠激發的短期效應也往往收效有限，影響遠期恢復效果。為了減少患者生活中因擔心死亡、心血管疾病再發、身體殘疾和失業等引起的緊張、焦慮等負性情緒，對疾病二級預防的指導就顯得尤為重要，隨之而來產生了院外自助式康復及電話隨訪督導的康復措施。有研究表明，這些康復措施與院內康復相比，同樣可以明顯改善患者的抑郁、焦慮狀態[27]。Lie等的研究發現，冠脈搭橋術前焦慮、抑郁癥狀嚴重的患者，能夠在家庭自助康復中得到較明顯改善[28]。有關院外自助式康復及電話隨訪督導等康復措施的效果目前國內外尚無統一認識，需要進一步研究探討。

3 結論

隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變，冠心病的發病率逐年提高，成為嚴重威脅人民生命安全的危險因素。抑郁和焦慮等心理社會因素與冠心病之間的密切關系已被肯定，負性情緒狀態對于冠心病患者恢復效果的影響也已逐漸受到人們重視，針對患者負性情緒的研究也已逐漸興起。國內外學者的很多研究證實，以運動訓練、心理干預和教育督導等方式為主的心臟康復可從多種途徑有效改善冠心病患者的抑郁、焦慮狀態，從而使患者獲得最大的治療效益。運動訓練對于患者抑郁、焦慮情緒的改善在心理學研究中已被肯定，但針對冠心病患者的研究仍相對較少，運動方式及運動劑量與抑郁、焦慮等負性情緒改善程度的關系仍不確切；盡管國內外各種心理干預措施已逐漸應用于冠心病患者，但不同心理干預措施之間的比較還有待探索；院外教育督導及疾病二級預防的開展目前相對薄弱，其心理效益更少被研究。

我國目前更多的注重心臟康復的身體效益，較常忽略患者經常出現的抑郁、焦慮等異常情緒。患者及家屬也因缺乏對抑郁、焦慮情緒的了解和重視而忽略患者出現的抑郁和焦慮癥狀。雖然國內學者已逐漸開始重視這些負性情緒，但其心理干預多集中在健康教育為主的康復護理層面，較少涉及其他康復程序的心理效益的研究，長期的院外心臟康復更是由于種種條件限制鮮有實施。因此針對冠心病患者的抑郁、焦慮情緒進行更深入的研究，并據此實行多方位、個體化、規范化的心臟康復計劃，是目前頗具意義的課題。

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