ESD在消化道黏膜下腫瘤治療中的應用

何順輝 杜國平 翟英姬 尤趣居 黃文昭

（廣東省佛山市順德第一人民醫院消化內科，廣東 佛山 528300）

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指一類消化道病變，其病變部位多為黏膜層以下（非黏膜組織）。隨著目前生活水平的提高、生活節奏的增快及飲食習慣的改變，SMT的發生率也日漸增多[1]。近年來，隨著常規內鏡推廣應用、超聲內鏡的迅速發展、普及和高頻電切術的應用，從而使SMT能夠早發現、早診斷和早治療，當前內鏡治療的常用方法有內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）兩種，可對消化道早期腫瘤及扁平息肉進行切除[2]。現將本院最近兩年來，在消化內科住院的60例經超聲內鏡檢查診斷為SMT的患者行內鏡黏膜下剝離術，并取得良好療效，現將其治療、并發癥及預后分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時間為2010年3月至2012年2月，60例均為在我院消化內科住院的患者，入院后經內鏡中心行超聲胃鏡等檢查確診為SMT，及行SMT治療的患者。其中男性患者36例，女性24例；年齡從46～82歲，平均年齡63.5歲。患者病灶分布：①食管、賁門部19例，占31.67%；②胃底部13例，占21.67%；③胃竇部28例，占46.67%。全部患者的病變部位均經過超聲胃鏡檢查，并證實病變局限于黏膜層（含黏膜肌層）或黏膜下層，其中一例病灶位于固有肌層，而且病灶直徑8～35mm，平均18.5mm。

1.2 內鏡黏膜下剝離術方法

1.2.1 器械

主要包括電子胃鏡、針狀刀、IT刀、透明帽、電止血鉗、鈦夾及配套的內鏡治療電子系統等。

1.2.2 ESD操作步驟

①標記：在病灶旁約0.5mm處用針狀刀作標記；②黏膜下注射：持續向黏膜下注射1?10000腎上腺素美蘭生理鹽水配成的混合溶液，保持病灶均勻隆起；③切開：使用針狀刀切開標記的外側黏膜，直徑約0.5cm。④病灶剝離：使用IT刀自切開處逐漸分離四周黏膜，在使用IT刀切開黏膜時一定要及時處理出血，如果病灶很難分離，或者有大部分游離的黏膜而時間又不允許時，可使用圈套器切除黏膜。⑤處理創面：切除病灶后對創面肉眼易見小血管應用直接電凝或APC凝固治療，必要時應用鈦夾縫合創面。⑥切除標本送檢：經福爾馬林處理后，作組織學檢查[3]。

1.2.3 術后并發癥

術后主要并發癥為腹痛、出血、穿孔、消化道狹窄或梗阻等。

1.2.4 術后隨訪

全部患者都詳細記錄其聯系方式，并在術后3個月、6個月、24個月通知患者復查胃鏡，并用超聲內鏡檢查其恢復情況。

2 結 果

2.1 手術情況及并發癥

①手術情況：本組所有ESD患者的手術時間為30～180min之間，平均時間84.5min。其中能一次性整塊切除的有39例（65.00%），從組織學上完整治愈性切除的16例（26.67%），可能治愈性切除的3例（5%），非治愈性切除的2例（3.33%）。②術后并發癥：其中術后發生腹痛28例（46.67%），輕度腹痛居多，經抑酸、護胃等對癥治療后好轉；手術過程中出血32例（53.3%），采用局部電凝、電止血鉗、氬氣刀等方法后出血停止，術后給予制酸、護胃、止血等治療，未見術后大出血及梗阻等情況。固有肌層腫瘤切除發生穿孔1例（1.66%），經鈦夾夾閉創面、多功能小腸營養管放置、禁飲食、抗炎、抑酸、補液等治療后痊愈，不需外科手術修補。

2.2 隨訪情況

除8例因種種原因而無法隨訪，其他術后成功隨訪的52例患者中（隨訪率為86.67%）”，49例隨訪患者半年內切面愈合率81.67%，兩年內切面愈合率達100%，另外3例經組織病理學檢查發現有癌細胞的存在，而采取其他手術方式治療（胃大部分切除）。

3 討 論

SMT以良性腫瘤多見，主要以平滑肌瘤、脂肪瘤和血管肉瘤多見，內窺鏡取組織活檢結果多為黏膜組織，個別可取到腫瘤組織[4]。ESD的指征是存在于黏膜層，或者黏膜下層的非血管性病變的所有黏膜下腫瘤，ESD在治療中應該要注意以下幾個要點：①掌握一定操作和診斷技巧的內鏡醫師在術前使用色素內鏡和超聲內鏡可有效鑒別病變的良惡性；②在手術過程中，需在黏膜下注射生理鹽水并觀察抬舉征，若黏膜下層以下出現癌浸潤，或癌巢周邊纖維化，腫瘤纖維化部分和固有肌層之間易并發粘連，則黏膜下注射生理鹽水后病變抬舉不明顯（即抬舉征陰性），列為ESD禁忌證。判斷病灶的可切除性可從局部注射后腫瘤與固有肌層之間分離難易度得出；③注射鹽水一定要夠量，并及時重復注射追加，使黏膜層與固有肌層分開，從而降低高頻電對肌層的損傷，特別是較大腫瘤病灶需要電切時間長，生理鹽水吸收后及時重復黏膜下注射，否則容易損傷肌層而出血或穿孔，可見黏膜層與固有肌層的分離是否充分非常重要。④對直徑≤2cm的表淺病灶，因血管少可只用切割電流，或用混合電流，且切除范圍要超出腫瘤邊緣的正常組織；對直徑≥2cm的巨大腫物，因有較大血管可能，可增加凝固電流指數或采用凝、切交替進行切除[5]。

ESD治療SMT過程中，最主要的并發癥是穿孔和出血，如果對固有肌層病灶進行ESD，則極有可能造成穿孔。另外在手術過程中出血而影響視野、操作也可能造成穿孔，手術中如果發現皮下氣腫、腹部膨隆、氣道壓力突然增大且一直保持手術中注氣但胃腔一直無法撐開時，說明可能有穿孔現象。手術中應該特別注意。

術中出血是常見的甚至是必然的，關鍵在于如何合理地止血，不及時止血會影響手術視野及安全性，過分止血又可能耽誤手術進行，另外止血不當極有可能造成穿孔，這也對我們手術人員提出了更高的要求。

此次60例患者采用ESD治療的總有效率達96.67%，因其并發癥少，顯示ESD有著滿意的療效，相對傳統的剖腹開放性手術具有很大的優越性。值得臨床推廣應用。

[1]堯登華,李政文,侯文鋒,等.ESD在消化道黏膜下腫瘤治療中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(7):377-378.

[2]周平紅,姚禮慶,陳巍峰,等.內鏡黏膜下剝離術在治療胃腸道黏膜切除術后殘留和復發病灶中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(6):281-285.

[3]馬麗黎,陳世耀.內鏡黏膜下剝離術治療上消化道病變[J].胃腸病學,2008,13(8):495-498.

[4]葉紅芳,陳湘玉.28例內鏡黏膜下剝離術(ESD)的整體護理[C].//中華護理學會第三屆高級臨床護理實踐研討會論文集.2009:740-742.

[5]Ker MD,Chang WJ.ESD Protection Design With On-Chip ESD Bus and High-Voltage-Tolerant ESD Clamp Circuit for Mixed-Voltage I/O Buffers[J].IEEE Transactions on Electron Devices,2008,55(6):1409-1416.