360例應用側腦室引流治療結核性腦膜炎合并腦積水的臨床治療觀察

柳德峰 柳桂英

（吉林省通榆縣第一醫院神經外科，吉林 通榆 137200）

治療小兒結核性腦膜炎（簡稱結腦），應用有效的抗結核藥物是根本的措施，但當其最常見的合并癥腦積水威脅生命時，腦積水的治療便于工作成為急需解決的首要問題。我院從1985至2005年共收治結腦患兒2128例，其中合并腦積水者1263例，死亡231例（18.2%）；未合并腦積水者865例，死亡23例（2.6%）。由此可見治療腦積水對降低結腦患兒病死率的重要性。我們應用側腦室穿刺引流（簡稱側引）共治療了360例結腦合并腦積水患兒，現將療效作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治我院近25年時間內的結核性腦膜炎合并腦積水患者360例病例，其中男性患兒183例，女性患兒177例。其中，8個月～1歲187例，2～3歲77例，4～7歲56例，8～14歲40例。從病期上來看，中期有55例，晚期有305例。

1.2 結腦的診斷

本組病例均具有典型結腦的臨床癥狀、體征及腦脊液改變。其中合并肺結核及皮膚結核者211例（粟粒型肺結核為89例），腦脊液涂片或培養結核桿菌陽性患者69例，有結核接觸史并經抗結核治療證實和結核者39例。

1.3 方法

1.3.1 側引方法

剃頭備皮，取仰臥位，嚴格消毒后，對患兒前囟腦門未閉合者取患兒前囟腦門兩側角連線上距離中點1.5～2cm處為進針點。對患兒前囟腦門已經閉合者，取鼻根正中向上11～13cm旁開1.5～2cm處，用鉆顱錐鉆一孔后送入穿刺針。穿刺針和頭皮保持垂直位置，針尖方向指向同側眼外眥，進針深度3～6cm（視年齡而定）。側腦室液引出后固定穿刺針，并將穿刺針與無菌引流管及引流瓶按順序連接好，引流管末端要高于穿刺針80～120mm。當顱內壓超過80～120mmH2O時。腦脊液就被引流出來。一次引流持續時間為1～3周，無菌引流瓶需每月更換一次。

1.3.2 治療情況

對結核的治療，在應用抗結核藥物的基礎上加用脫水劑和激素。本組360例患兒中，有315例先應用藥物降顱壓治療，因未能控制腦積水的發展而作側引治療。余45例在門診或入院時已出現腦疝癥狀，當即給予側引治療。

1.3.3 藥物治療

在側引期間，對腦室管膜炎癥狀較重者，向側腦室內注射藥物，每次注射異煙肼25～50mg及醋酸氫可的松12.5～25mg。停止側引后仍需根據病情，選用降顱壓藥物繼續治療。如果腦膜炎癥仍比較明顯或腦脊液蛋白量在5g/L以上，可向脊液髓鞘內注射異煙肼和醋酸氫可的松，劑量同側腦室內藥物一樣。

1.3.4 計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件建立數據庫，通過t檢驗和χ2查驗進行分析，P＞0.05表示差異無顯著意義。

2 結 果

2.1 療效

360例腦合并積水患兒經側引治療后的效果情況，得到控制的有160例，占總數的44.4%，其中中期占有27例，占49.1%，晚期133例，占43.6%；得到緩解的有136例，占總數的37.8%，其中中期占有26例，占47.3%，晚期110例，占36.1%，；無效64例，占17.8%，其中中期2例，占3.6%，晚期62例，占20.3%。

2.2 結果分析

從上術材料中我們可以看到，得到控制指停止側引治療后腦積水癥狀消失或無發展。緩解指側引治療期間腦積水癥狀緩解或消失，但停止側引治療后腦積水癥狀又復發。無效指側引治療期間腦積水癥狀無緩解。在無效和緩解病例中122例最終死亡（占31.1%）。

2.3 隨訪觀察

隨訪81例，時間為1～17年，平均6.5年。隨訪患兒于出院時腦積水控制78例，緩解2例，無效1例。隨訪結果為：43例（53%）發生后遺癥，38例（47%）無后遺癥發生，腦積水癥狀亦完全控制。后遺癥有：智力障礙（10例）、肢體活動障礙（11例）、智力障礙合并肢體活動障礙（12例）、癲癇（2例）、癲癇合并智力或肢體活動障礙（7例）及內分泌障礙（肥胖1例）。分析后遺癥的發生與作側引治療次數的關系為：作側引治療1～2次者75例，3～10次者6例，發生后遺癥者各占54.7%（41/75）及33.3%（2/6），經統計學處理差異無顯著意義（P＞0.05）。

2.4 并發癥

360例作側引治療共682次，無1例因穿刺而死亡。最終死亡而作尸檢的38例中見頭皮下有4×3.7cm出血灶及頂部軟腦膜上有有5×5cm出血灶者各1例；無1例有穿刺處的腦組織出血。有12例14次穿刺后繼發腦脊液感染，白色葡萄球菌感染8例，金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌感染各2例，總感染率為2.1%（14/682）。

3 討 論

結腦時，常常發生腦水腫和腦積水。腦水腫是因為炎癥使腦毛細血管通透性增加，大量滲出液滲透到細胞間隙所致。同時腦室管膜及脈絡叢的滲出液亦增多，造成交通性腦積水。當炎性滲出物和酐酪壞死物堵塞大腦導水管及第四腦室的諸孔時，可導致阻塞性腦積水。腦積水使腦室擴大，影響靜脈血液回流更加重腦水腫，導致腦疝形成。一部分結腦患兒常在結核性炎癥未能得到控制之前便死于腦積水。所以，積極治療腦積水。所以，積極治療腦積水不僅能降低結腦的病死率，并可為結腦的長期抗結核治療爭取時間。對于病情危重的腦積水應首先選側引治療，藥物治療效果較差者應當及時加用側引治療[1-5]。本組結腦合并腦積水的患兒應用側引治療后，腦積水控制率為44.4%，總緩解率為82.2%。所以用側引治療結腦合并腦積水是一種比較簡單、有效且安全的方法。分析本組200例結腦合并腦積水側引治療未能控制的原因有以下幾點：

3.1 病程晚期，占67%（134/200），其中有17例經尸檢證實腦組織損害屬于晚期改變。這是因為晚期腦組織已經發生了不可避免的損害，用側引治療只能暫時緩解腦積水的癥狀而不能使受損害的腦組織恢復正常。

3.2 結核桿菌對抗結核藥產生耐藥性，占13.0%（26/200）。其中經藥敏試驗證實者8例，余下18例為臨床診斷。

3.3 阻塞性腦積水，占11.5%（23/200），其中尸檢證實者7例，手術證實者3例。對于阻塞性腦積水目前主張作側腦室小腦延髓池分流術來控制腦積水。

3.4 腦疝，占8.5%（17/200）。有45例患兒在入院或門診時已經發生了腦疝，雖然當即給予側引治療，但其中有17例終因受壓的腦組織缺血壞死而死亡。所以對腦疝的治療重在早期發現，這就需要熟識腦積水的表現和掌握側引治療的適應癥，對有腦疝先兆癥狀者應立即給予側引治療。

關于側引治療的并發癥，在38例尸檢患兒中無1例有穿刺處腦組織出血者。做側引治療的次數和后遺癥的發生率無明顯相關。對于側引治療中所繼發的腦脊液感染，只要嚴格掌握無菌操作和護理，繼發性感染還是能夠避免的。

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