剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠9例臨床討論與分析

楊愛芹

（濟南市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濟南 250101）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠中極少罕見妊娠類型[1]。雖然在異位妊娠中發(fā)病率極低，但危險性極大。一旦妊娠破裂則發(fā)病急，常被臨床誤診行清宮或人工流產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血，甚至發(fā)生休克或危及患者生命而診斷[2]。文獻報道其發(fā)生率約為1：1800。本文介紹我院自2003年以來收治的瘢痕子宮妊娠患者的資料，對發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)等進行分析探查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與結(jié)果

1.1 資料來源

選取我院2003年至2012年收治的9例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，年齡在23～41歲之間，平均（29.1±4.2）歲，孕次為1～3次，平均（1.2±0.3）次，2例以上剖宮產(chǎn)1例，發(fā)病至下次剖宮產(chǎn)間隔平均3.6年（3月～8年），均經(jīng)血尿HCG、超聲、病理及手術(shù)證實。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有剖宮產(chǎn)及停經(jīng)史、停經(jīng)時間38～78d。平均為（48～51d），均以停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血或要求人工流產(chǎn)就診。1.3 診斷治療過程：

3例因?qū)m內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)過程中未見典型絨毛并出現(xiàn)不規(guī)則少量陰道出血，各種止血藥物治療無效。患者要求保留生育功能，即行子宮動脈栓塞，患者均迅速有效的控制了陰道出血。故給予子宮動脈栓塞，24h內(nèi)在B超監(jiān)護下腹腔鏡下妊娠灶挖除術(shù)，送病理以證實。3例因B超提示孕囊不大均＜3cm，在B超引導(dǎo)下向妊娠囊內(nèi)注射MTX[3]2次后，血HCG降至正常，治愈出院。另外1例同樣方法自妊娠囊內(nèi)連續(xù)注射MTX3次，HCG含量無明顯下降或患者在安全期內(nèi)有陰道流血者可行開腹手術(shù)治療，在本組患者中患者行病灶切除及子宮下段修補術(shù)。2例不全流產(chǎn)后，患者于清宮過程中出現(xiàn)陰道多量流血不止，復(fù)查B超示子宮前壁下段瘢痕處可見不均質(zhì)回聲，最后開腹行子宮瘢痕妊娠病灶挖除術(shù)同時送病理以證實，過程順利。最后1例患者年齡43歲，早孕合并子宮肌瘤在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)2次，未見絨毛，行第3次清宮術(shù)中出現(xiàn)大量陰道出血，轉(zhuǎn)入我院時已為失血性休克，疑為子宮穿孔在積極行輸液、輸血情況下剖腹探查，因患者失血多，肌瘤多發(fā)且患者無生育要求，為挽留患者生命故給予行經(jīng)腹子宮切除術(shù)。

以上9例患者均治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。出院后隨診血HCG均降至正常水平，保留子宮的婦女基本恢復(fù)了正常月經(jīng)周期。

2 討 論

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是一種較為少見的妊娠類型，患者在經(jīng)歷一次或者多次剖宮產(chǎn)后，受精卵在子宮瘢痕處妊娠，本病的發(fā)病機理是在剖宮產(chǎn)手術(shù)中對患者子宮壁造成破壞，子宮肌層的連續(xù)性出現(xiàn)中斷并形成通向?qū)m腔的竇道，受精卵在竇道內(nèi)著床，形成子宮瘢痕妊娠。

2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷方法

因子宮瘢痕妊娠患者較為少見，臨床診斷經(jīng)驗少，同時患者無特殊的臨床表現(xiàn)，因此很難在早期作出正確診斷，該病確診往往是通過手術(shù)中或手術(shù)后病理。因該病能危及患者的生命，因此需要作出早期診斷與治療，能盡量保留患者的生育功能，該病的診斷首先是詢問患者的生育史，主要是提供患者是否有剖宮產(chǎn)史；此外還需要通過輔助檢查以確診，輔助檢查的內(nèi)容主要是超聲檢查[3]，Godin曾經(jīng)提出子宮瘢痕妊娠的主要依據(jù)是宮腔內(nèi)無妊娠囊；膀胱與妊娠囊之間子宮肌層有缺陷；妊娠囊生長于子宮峽部前壁，目前多數(shù)以此為診斷依據(jù)。

2.3 治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠如果處理不當(dāng)，容易發(fā)生子宮破裂及致命性大出血。因此，以前碰到此類情況在無法早期診斷CSP的為避免患者因大出血死亡[4]，唯一辦法是緊急子宮切除術(shù)。但對于仍有生育要求的婦女而言。這種措施不易接受。隨著科學(xué)的發(fā)展可以通過多種方法如、藥物性保守性治療，妊娠囊內(nèi)局部注射MTX、子宮動脈栓塞、腹腔鏡下保守性手術(shù)、對于病灶侵蝕范圍較大且無生育要求的患者可以行子宮切除術(shù)。

總之，隨著近年剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例會逐漸增多。對這種疾病的認(rèn)識，尤其是早期診斷和治療方法的選擇還不是很多。其早期診斷、治療方法尚處于探索階段。子宮動脈栓塞、局部病灶切除還算是可選擇的安全有效方法。對妊娠囊較小，病灶小于3cm還可以在超聲引導(dǎo)下行藥物保守性治療。

[1]楊玲竹,柴珂.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性研究進展[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2008,9(6):472-473.

[2]張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1):57-58.

[3]梅麗君,柯宏,范茹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,8(32):152-153.

[4]劉群香,杜玉琴.瘢痕子宮妊娠分娩方式的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(13):197-198.