循證藥學的概念及應用現狀

李建勛 吳遂旺

（1 鄭州市兒童醫院藥務科，河南 鄭州 450053；2 廣西德聯制藥有限公司，廣西 玉林 537700）

1 循證藥學的產生背景

循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）的概念起源于20世紀70～80年代，派生于臨床流行病學。1992年，McMaster大學Gordon Guyatt教授等成立的循證醫學工作組在JAMA雜志上發表了《循證醫學：醫學實踐教學模式》一文，標志著循證醫學的誕生[1]。此后的20多年，循證醫學發展迅速。其核心思想是通過慎重、準確和明智地獲取與評價最佳研究證據，結合個人專業技能和專家的多年臨床經驗，充分考慮患者的權利、價值和愿望，選擇最佳治療方案，最大限度地避免臨床用藥的隨意性、盲目性，很好的克服了傳統醫學的局限性。

循證藥學是循證醫學在藥學領域的延伸，是貫穿藥學研究和實踐的重要決策方法。傳統的藥物治療是建立在非系統觀察的臨床經驗基礎之上。在此之前，大多根據臨床醫師的經驗和推論來評價臨床藥物治療方案選擇和治療效果，臨床藥師參與臨床藥物選擇治療多是憑經驗或治療藥物監測結果以及不系統的藥物臨床研究資料或藥動學研究資料。

循證藥學（Evidence-based Pharmacy，EBP）的概念主要涉及兩個方面：①作為臨床藥師或藥劑師，應該通過系統收集文獻，評價藥物研究證據，獲得藥物療效、安全性、經濟性等資料，評估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作為臨床藥物治療的決策依據；②作為新藥研發機構和研究人員，要求基于此前所有可得最佳證據及其不足開發新藥[2]。其核心內容在于臨床藥師如何正確尋找證據（搜集和利用文獻），分析證據（判斷研究報告中可能存在的偏倚），運用證據（使用科學的評價方法，以做出科學合理的用藥決策）[3]。

2 循證藥學的實施流程

實施循證藥學主要包括5個基本步驟：①提出問題，把所需的信息轉化為一個可回答的問題；②檢索文獻尋找回答這個問題的最佳證據；③嚴格評價這些證據的真實性、重要性和推廣應用性；④將評價結果與臨床經驗、患者的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，在實踐中使用這些證據，用于解決實際問題；⑤自我評估，評價前四步的效果和效率，并不斷改進，促使今后更好的發展應用[4]。

3 偱證藥學的應用現狀

目前，循證藥學主要應用于新藥準入及藥物療效評價、指導臨床藥學實踐、指導藥物經濟學評價及指導中藥進入臨床等方面。

3.1 利用Meta分析指導新藥準入、評價藥物療效

循證藥學的Meta分析方法能夠對現有的研究資料進行分析、評價，獲得更客觀、準確的關于新藥對某種疾病是否有特殊療效、不良反應是否減少、療效是否比現有的藥物更好，能否明顯降低藥費等證據，為新藥的準入做出最佳的選擇，使新藥的引進的決策更加科學。例如：劉洋等[5]研究了普拉克索治療帕金森病有效性和安全性，由于普拉索克在我國只有少數醫院引進此藥，所以尚無大規模的臨床試驗。最后收集了1997-2009年普拉克索治療帕金森的隨機對照研究，進行Meta分析，為安全使用普拉克索治療帕金森提供了依據。

判定藥物療效方面meta分析的應用較多，判斷該藥物對特定疾病的療效，對比評價藥物的療效及其副作用，評價傳統的治療特定疾病的藥物是不是最好的藥物等。如趙陽等[6]研究了丁苯酞軟膠囊對急性腦梗死的治療效果，搜集篩選了符合納入標準的13篇文獻，證實了丁苯酞軟膠囊對急性腦梗死的療效優于臨床上目前應用的其他藥物。

3.2 指導臨床藥學實踐

應用循證藥學，可以指導聯合用藥和判定藥物不良反應，還可以科學對比評價多種藥物聯合應用是否優于單一藥物的療效。如茍云久[7]等研究了吉西他濱聯合鉑類兩藥方案與單藥方案對非小細胞肺癌治療效果比較，收集吉西他濱聯合鉑類治療晚期非小細胞肺癌的隨機對照試驗（RCT），結果顯示：與單藥組相比，聯合組可明顯提高非小細胞肺癌患者的有效率和生存率，但同時也增加了毒副反應發生率。

循證醫學系統評價方法主要是指Meta分析或系統綜述的方法，將涉及到某藥物安全性報告（包括非隨機對照臨床研究、隨機對照試驗、病例對照研究、隊列研究、病例系列報告以及個案病例報告等）的所有臨床研究進行系統地檢索查詢，然后評估其報告的質量，將數據資料進行定性綜合或定量綜合，得出有關干預措施安全性的循證醫學證據[8]。

3.3 指導藥物經濟學評價

在未來藥物評價領域中經濟學指標與療效和安全性同等重要。循證藥學的最終目的是使患者的治療效果最佳和經濟負擔最小。為此臨床治療應充分考慮成本-效果的證據，依據藥物經濟學方法制定科學的成本-效果處方，為安全、合理、有效用藥及治療決策提供科學依據，利用循證藥學對藥物經濟學研究建立合理的評價指南，進行方法學評價（研究的設計方法，樣本大小及選擇，成本測量和估計，結果衡量和估計，貼現率，敏感度分析，偏倚的控制，資料的統計分析，結論的報告），保證試驗結果和結論準確可靠[9]。目前，我國進行藥物經濟學方面研究多是回顧性分析，采用前瞻性的隨機對照試驗研究較少，前瞻性研究較好的方法是進行多中心研究，但是耗時長，耗資大。

3.4 指導中藥臨床療效評價體系的建立

雖然近年來對中藥療效評價的研究取得了一定的進展，但是多沿用傳統的經驗總結方法或套用現代醫學的療效評價指標，缺乏系統的療效評價標準和操作規程。中藥走向世界，就要讓世界承認它的療效，必須進行隨機對照、大樣本、多中心的前瞻性臨床試驗，采用循證藥學的方法建立全面、系統、客觀的安全性和有效性評價方法體系。只有以臨床與科研相結合，回顧性與前瞻性研究相結合，以病毒學改變、肝臟病理學和疾病終末事件發生為療效的評價指標，建立體現中醫藥治療優勢和特色同時被國際認可療效和安全性評價體系，可以充分發揮中藥療效的優勢，促進中醫藥與國際藥學接軌及中醫藥的科學發展。

4 小結與展望

循證藥學作為循證醫學的分支，對現代藥學的發展起著非常重要的作用，在藥學服務發展中大有可為，它提供了一個比經驗藥學更為合理的決策思想，我們應當接受循證的理念，充分開展循證實踐，廣泛地加以推廣，大膽假設、小心求證，在當前最佳證據的基礎上制定臨床決策。循證藥學已經成為未來藥學工作方法的發展趨勢，藥學服務人員及臨床藥師要盡快掌握其功能，以更好的開展藥學服務。但是，目前也存在一些問題，如現有循證藥學的定義對于循證藥學的實踐主體、實踐方法和實踐領域的描述均有較大差異。對藥物療效的應用很多，但許多關于藥物療效的meta分析評價，其納入的文獻質量不高；另外，國內鮮有經濟學、不良反應方面的應用報道，這些都是有待解決。

[1] 李幼平.循證醫學[M].2版.北京:高等教育出版社,2009.

[2] 陳耀龍,沈建通,李琳,等.循證醫學術語介紹Ⅳ[J].中國循證醫學雜志,2009,9(4): 376-383.

[3] 吳紅燕,孫業恒.Meta分析方法在循證藥學中的作用[J].安徽醫藥,2007,11(2):102-104.

[4] Straus SE, Richardson WS, Glasziou P,et al.Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM[M].2版.北京:北京大學醫學出版社,2006:3.

[5] 劉洋,張雅西,李倩,等.普拉克索治療帕金森病有效性和安全性的meta分析[J].中風與神經疾病雜志,2010,27(1):45-48.

[6] 趙陽,趙永星,袁曉勇,等.丁苯酞軟膠囊治療急性腦梗死效果Meta分析[J].中國藥業,2010,19(1):5-7..

[7] 茍云久,張玲娟,楊啟梅,等.吉西他濱聯合鉑類兩藥方案與單藥方案對非小細胞肺癌治療比較的meta分析[J].中國肺癌雜志,2010,13(3):216-223.

[8] 劉建平,邢建民.循證的藥品不良反應評價方法[J].中國藥物警戒,2010,7(1): 12-15.

[9] 陳鈞,蔣學華.藥物經濟學研究中的循證藥學原則[J].中國醫藥導刊,2002,4(1):70-71.