白內(nèi)障術(shù)前視覺電生理檢查的臨床意義

朱茂麗 董健鴻 黃 亮 江志堅 薛 敏 王敏華

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院眼科，上海200031）

年齡相關(guān)性白內(nèi)障又稱為老年性白內(nèi)障，是全世界中老年人致盲和視力障礙的主要原因。隨著人們生活水平的提高以及預(yù)期壽命的延長，其發(fā)病率日益增高。同時，隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷提高、新型人工晶體的不斷涌現(xiàn)，白內(nèi)障患者對于術(shù)后視覺質(zhì)量的要求越來越高。如何在白內(nèi)障手術(shù)前正確評估、預(yù)測患眼的術(shù)后視力，是目前國內(nèi)外眼科醫(yī)生和白內(nèi)障患者最為關(guān)注的問題之一。為此，我們回顧分析2009年6月至2010年12月在我院行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型人工晶體植入手術(shù)的白內(nèi)障患者術(shù)前視覺電生理檢查與術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）的關(guān)系，從而探討白內(nèi)障術(shù)前視覺電生理檢查對于術(shù)后視功能評估的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我們以入院時間為配伍因素采用隨機數(shù)字表法隨機選擇了2009年1月至2010年12月期間在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的老年白內(nèi)障患者218例（260眼），其中男性105例（122眼），女性113（138眼），年齡63～96歲，平均（77.6±9.2）歲。其中術(shù)前行閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）檢查者232眼，術(shù)前行圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）檢查者176眼。所有患者術(shù)前均排除其他眼部疾病及眼部手術(shù)、外傷史，術(shù)后3d檢查最佳矯正視力。

1.2 儀器

采用重慶康華科技公司的AVES-2000視覺電生理檢查系統(tǒng)、全程控數(shù)字彩色圖形刺激器、全視野程控閃光刺激器；F-ERG檢查采用ERG-jet角膜接觸鏡電極和銀-氯化銀皮膚電極，P-VEP檢查則采用銀-氯化銀皮膚電極。

1.3 方法

1.3.1 F-ERG檢查

受檢眼復(fù)方托吡卡胺眼液充分散瞳，暗適應(yīng)30min，鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉后，放置電極：以氧氟沙星眼液為接觸劑放置ERG-jet角膜接觸鏡作用電極于角膜，接地電極置于耳垂，參考電極置于前額中央。參數(shù)設(shè)置：放大倍數(shù)10k，分析時間250ms，刺激次數(shù)1次，刺激頻率0.5Hz，刺激模式為單刺激，低通頻率75Hz，高通頻率0.1Hz，采集模式SYSN，閃光顏色白色，閃光強度2.0cd·s/m2，背景強度off。記錄受檢眼F-ERG最大混合反應(yīng)，測量分析a、b波振幅。

1.3.2 P-VEP檢查

受檢眼瞳孔處于自然狀態(tài)，放置電極：銀-氯化銀皮膚作用電極固定于枕骨粗隆，接地電極固定于耳垂，參考電極置于前額正中。參數(shù)設(shè)置：放大倍數(shù)20k，分析時間250ms，刺激次數(shù)100次，刺激頻率2.0Hz，刺激模式為單刺激，低通頻率75Hz，高通頻率0.1Hz，空間頻率0.38，圖形形狀為棋盤格，圖形顏色為黑白色，圖形視野為全視野，對比度100%。記錄受檢眼P-VEP波形，測量分析P100波振幅。

1.4 數(shù)據(jù)分析標準

以術(shù)前F-ERG值正常且術(shù)后BCVA≥0.5者或術(shù)前F-ERG值異常且術(shù)后BCVA＜0.5者、術(shù)前P-VEP值正常且術(shù)后BCVA≥0.5者或術(shù)前P-VEP值異常且術(shù)后BCVA＜0.5者為術(shù)前評估結(jié)果與術(shù)后視力情況一致；反之為不一致。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩種電生理檢查與術(shù)后BCVA一致性分析

對于F-ERG檢查，F(xiàn)-ERG結(jié)果與術(shù)后BCVA一致的白內(nèi)障患眼146（62.9%），不一致86（37.1%）；而P-VEP檢查，一致120（68.2%），不一致56（31.8%）。兩種檢查結(jié)果與術(shù)后BCVA一致性相比無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.25）。

2.2 術(shù)前兩種電生理檢查與術(shù)后BCVA相關(guān)性分析

術(shù)前F-ERG檢查的a、b波平均振幅分別為（170.06±75.13）μV、（323.28±110.98）μV，術(shù)后平均BCVA為0.65±0.26，將a波、b波振幅與術(shù)后平均BCVA進行相關(guān)性分析，a波、b波與術(shù)后BCVA均呈顯著正線性相關(guān)性（r分別為0.316、0.294，P值均＜0.01）。

術(shù)前P-VEP檢查的P100波平均振幅為（7.39±2.77）μV，術(shù)后平均BCVA為0.55±0.28，將P100波振幅與術(shù)后平均BCVA進行相關(guān)性分析，兩者無顯著相關(guān)性（r=0.172，P＞0.5）。

3 討論

近年來，白內(nèi)障手術(shù)成為各級醫(yī)院眼科的常規(guī)項目，但并非意味是一個簡單的手術(shù)。手術(shù)成功與否，并不是用手術(shù)是否順利及術(shù)后視力恢復(fù)是否滿意來判斷。用現(xiàn)有的設(shè)備與條件在術(shù)前對患眼詳細并客觀的檢查，準確地評估術(shù)后視功能恢復(fù)情況，在術(shù)前客觀地向患者及其家屬解釋清楚，從而避免不必要的醫(yī)療糾紛[1-3]。

白內(nèi)障患眼術(shù)后視力的改善程度主要取決于視網(wǎng)膜，尤其是黃斑部的視功能。視覺電生理檢查是一種客觀、無創(chuàng)的非心理物理檢查方法，能夠相對客觀、準確地評估視網(wǎng)膜功能[4]。

視網(wǎng)膜電流圖（ERG）是短暫光刺激誘發(fā)的視網(wǎng)膜綜合電位反應(yīng)，反映整個視網(wǎng)膜的視功能[4]。ERG根據(jù)刺激光的不同分為閃光F-ERG和圖形P-ERG。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障患者術(shù)前F-ERG檢查結(jié)果與術(shù)后BCVA一致百分比為62.9%，有一定的不一致性。這主要因為F-ERG為全視野閃光刺激所誘發(fā)的整個視網(wǎng)膜的綜合電位，反映整個視網(wǎng)膜視錐細胞的綜合功能，而視網(wǎng)膜黃斑中心凹的視錐細胞僅占總數(shù)的1.5%[5]。因此，F(xiàn)-ERG對于黃斑功能評估價值有限，在診斷和定位黃斑病變有較大的局限性，從而造成評估結(jié)果的不一致性。

視覺誘發(fā)電位（VEP）是視網(wǎng)膜受閃光或圖形刺激后，在枕葉視皮層產(chǎn)生的電活動。視皮層外側(cè)纖維主要來自黃斑區(qū)，因此VEP也是判定黃斑功能的一種方法[4]。視皮層對線條鮮明的輪廓以及輪廓的變換極其敏感，而對單純的閃光刺激則不敏感，故本研究采用黑白色棋盤格刺激誘發(fā)的PVEP檢查結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障患者術(shù)前P-VEP檢查結(jié)果與術(shù)后BCVA一致百分比為68.2%，較F-ERG一致性稍高，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.25）。白內(nèi)障術(shù)前F-ERG與P-VEP檢查，對于評估術(shù)后視力恢復(fù)情況均有一定價值。同樣，P-VEP檢查評估術(shù)后視功能亦有一定的不一致性，因為P-VEP是一項非特異性檢查，從視網(wǎng)膜到視皮層任何部位神經(jīng)纖維病變均可產(chǎn)生異常VEP[6]。

本研究的一致性分析結(jié)果顯示，白內(nèi)障術(shù)前F-ERG與PVEP兩種電生理檢查均可有效評估患眼術(shù)后視力恢復(fù)情況。而相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)-ERG檢查的a波、b波振幅與術(shù)后BCVA均有顯著正線性相關(guān)性（P＜0.01），而P-VEP檢查的P100波振幅與術(shù)后BCVA則無顯著相關(guān)性（P＞0.25）。由此可見，與P-VEP檢查相比，F(xiàn)-ERG檢查對于白內(nèi)障患眼術(shù)后視功能恢復(fù)情況評估準確性相對較高。

近年來，隨著經(jīng)濟與醫(yī)療條件的發(fā)展，新興的更為準確與客觀的電生理檢查大量涌現(xiàn)。但是作為條件有限的基層醫(yī)院，應(yīng)盡量運用現(xiàn)有的基本設(shè)備，在白內(nèi)障術(shù)前對患眼行電生理檢查，相對準確評估患者術(shù)后視功能，并與患者及其家屬做好術(shù)前解釋與溝通工作，從而提高患者的滿意度、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 林振德.重視白內(nèi)障患者的術(shù)前準備與評估[J].眼科,2007,16(2):76-78.

[2] 施玉英,張筠.對白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的思考[J].眼科,2007,16(2):73-75.

[3] 畢宏生,馬曉華.完善白內(nèi)障手術(shù)前后視功能評價[J].眼科,2006,15(1):13-15.

[4] 劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:255-262.

[5] Vrijland HR,Van Lith GH.The value of preoperative electroophthalmological examination before cataract extraction[J].Doc Ophthalmol,1983,55(1/2):153-156.

[6] 曹燕,常寶琴,萬貝貝,等.白內(nèi)障手術(shù)前視覺電生理測定的意義[J].國際眼科雜志,2005,5(2):270-272.