中醫綜合治療腰椎間盤突出癥的探討

劉立熙

（四川省資陽市第四人民醫院，四川 資陽641300）

對148例腰椎間盤突出患者的診治方法整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見的原因之一，其主要癥狀為腰痛、下肢麻木、脹痛，給患者生活帶來嚴重影響。腰椎間盤突出的發病率為門診腰腿痛患者的25%，本病多見于青壯年男性體力勞動者和久坐工作者，易發于25～55歲，平均年齡為43歲左右，最短6d，最長6年，腰部疼痛52例，腿部疼痛60例，合并腰腿疼痛36例，男女之比約10∶2，發病的部位以腰4～5之間最多，腰5骶1次之，腰3～4較少見。

1.2 腰椎間盤突出的診斷

1.2.1 臨床表現

癥狀：腰椎間突出癥主要癥狀是腰部疼痛及下肢放射性疼痛。下肢放射性疼痛出現時間各不一樣，有的在腰損傷后就出現，也有的當時只腰痛，一兩天之后或數周數月才出現下肢痛，下肢患痛常伴有大腿、小腿及足部感覺異常，腰痛、下肢患痛可同時存在，也可單獨發生，腰痛多表現在下腰部，腰骶部或局限到一側，并因疼痛和肌肉痙攣而影響腰部伸屈功能，下肢串痛常以咳嗽、噴嚏、運動而加劇，休息后減輕，少數在直立，行走時疼痛減輕，休息時癥狀加重，病程較長或受壓的神經根較重者，常有下肢麻木發涼感覺[1]。

1.2.2 腰椎間盤突出體征分為兩類

①腰部及脊柱體征：姿勢的異常，患者為了避免神經根受壓，自然地將腰固定于某適當的姿勢，腰部可發生腰椎前凸增大，曲線變平，脊柱側彎。脊柱運動受限：常表現為脊柱屈曲、伸展、側彎及旋轉等均不同程度的受限，尤以后伸受限最嚴重。壓痛點及放射痛，壓痛點多在下腰椎棘突間及椎旁1～2cm處，用力下壓時，壓力至于黃韌帶，神經根和突出物，可引起下肢放射性痛，疼痛部位符合受累神經根所分布的部位，此種放射疼痛，不同于腰扭傷或勞損引起的牽扯痛[2]。②神經根受壓體征：直腿抬高試驗陽性，足過度背伸跖屈試驗陽性，坐位伸膝試驗陽性，屈頸試驗陽性，頸靜脈壓迫試驗陽性，胸腹墊枕試驗陽性，腰椎側彎試驗陽性。

1.2.3 神經肌肉系統檢查

下肢肌肉萎縮：這種肌肉萎縮是由神經營養障礙或因疼痛引起的，表現在大腿、小腿肌肉。腰椎間盤突出癥神經功能障礙的臨床性特征：①腰3～4椎間盤突出：受累神經根為腰4；皮膚感覺障礙區是小腿內側；肌力改變出現在脛前肌力受累，伸膝、足背伸，內翻無力，膝反射，跟反射都有改變。②腰4～5椎間盤突出，受累神經根為腰5，皮膚感覺障礙區是小腿前外側，足背1～3趾背側；肌力改變出現在伸拇長肌受累，背伸拇趾無力，膝腱，跟腱反射一般都正常。③腰5椎間盤突出一骶1椎間盤突出，受累神經根為骶1，皮膚感覺障礙區是小腿后外側，足外側，4～5趾背側；肌力改變出現在腓骨長、短肌受累，足外翻，拇跖屈肌無力，跟腱反射改變。④腰4～5或腰5-骶1，中心型突出，受累神經為馬尾神經，皮膚感覺障礙區是鞍壯區，及雙下肢后側，肌力改變出現在膀胱，肛門括約肌，雙下肢肌無力，膝反射和跟腱反射都改變。

1.2.4 X線檢查及CT掃描檢查

X線檢查對診斷腰椎間盤突出和排除脊椎其它病變有重要作用，但不可作為決定的依據，必須結合臨床體征方可確診，結合CT，掃描有利于本病的確診。

1.3 治療腰椎間盤突出癥的方法

筆者臨床根據病情、類型、年齡、發病輕重緩急、體質的強弱，采取相應的治療方法，取得了滿意療效。現整理如下：

1.3.1 理筋手法

點壓法，常用穴位是膈俞、肝俞、膽俞、腎俞、命門、腰陽關、志室、居髎 、環跳、承扶、委中等穴。按揉法，患者俯臥于床上，術者立其患者身旁，以雙手拇指自患者上背部沿脊柱兩側足太陽膀胱經循行路線，自上而下進行按揉，下至臀部，連續4次。滾摩法，術者于患者背部沿足太陽膀胱經和督脈，自上而下施行滾摩手法，直至下肢承山穴，反復3次。上述手法具有舒筋活絡，調和氣血，緩解肌肉痙孿，達到止痛的目的，給以下回拿手法做好準備。

1.3.2 松解回拿手法

俯臥扳腿法：患者俯臥，術者一手掌壓住患處或棘突旁，另一手抱住患側大腿下段作牽拉搖晃數次，使骨盆與床面呈一定斜角，術者一手向前推壓棘突，同時另一手作用力向后上方板腿，有時能聽到關節聲響，若患者身體強壯，可兩人協同進行板法。側臥斜扳法：患者側臥，患側在上，髖膝屈曲，健側在下髖膝伸直，術者兩手分別按在肩部、臀部作相反方向，先搖晃數次，待腰背肌放松，腰旋轉到一定程度時，再雙手稍用力斜扳其腰部。可聽到關節活動聲響，必要時可作兩側斜扳。按壓、抖動法：患者俯臥，助手在患者雙踝上部和肩部固定，作對抗牽引1～3min，術者雙手掌重疊用力壓住患椎，作按壓振動數次，力量由輕到重，由慢到快，根據病情，可在按壓的同時，助手將患者雙下肢加大抬高角度牽引并進行波浪式抖動數十次。搖晃壓腰法：患者先俯臥，術者雙手虎口分開，手掌按壓住脊柱，作左右搖晃脊柱活動數十次；然后患者仰臥，術者雙手握持患肢膝部、足部、作屈髖屈膝內外旋轉晃腰動作，反復數次，左右腿交替進行；最后患者雙腿屈髖屈膝，術者雙手抱住患者雙膝，作屈腰搖晃轉動左右各數次，乘患者不備，猛然作壓腿屈腰動作，可聽到關節歸位聲響。側臥扳腿法：患者側臥，患側在上，術者一手按于椎旁壓痛處，另一手托持患肢膝部作過度屈髖屈膝動作，然后將患肢伸直，并用力向后扳腿，同時另一手逐漸用力推壓患椎，可反復作數次。屈伸拉腿法：此法有松解神經根粘連作用，多在回納手法后進行。患者仰臥，術者雙手分別握持患肢膝部，踝部，作直腿抬高至患者能忍受為度，然后作過度屈髖屈膝，使膝盡量貼胸，再迅速用力將患肢向下拉直，可反復數次，左右腿交替進行。

1.3.3 牽引療法

適用于腰椎間盤突出患者不宜推拿和其他方法的患者，對急性患者，肌肉痙攣明顯或身體強狀者，配合牽引治療效果很好，腰椎牽引具有解除肌肉痙攣，使椎間隙增大，降低椎間盤內的壓力和減輕突出物對神經根壓迫等作用，造成間盤空隙成為真空。一般采用骨盆帶牽引，電動機械牽引和自體垂直倒懸懸吊牽引。牽引方式可用持續或間隙牽引，牽引量和時間，應視患者的體質，病情而定。

1.3.4 手法和牽引療法的禁忌及注意事項

中央型突出的患者；骨質增生明顯或突出物鈣化者；年齡大，有心肺疾病和嚴重內臟疾病，腰椎有結核及腫瘤患者。

1.3.5 手法和牽引后處理

手法、牽引后，可用腰圍固定腰部，扶拐行走，減少腰椎對上半身負重和擠壓，有利于腰椎突出物的回納，平臥硬板床上防止彎腰活動2～3個月后無癥狀復發可逐漸工作。

1.3.6 功能鍛煉

早期宜進行增強腰背肌力的功能鍛煉，如飛燕點水，仰臥抱膝等活動；后期宜增加松解粘連，恢復脊椎功能的鍛煉，如胸膝臥式，直腿抬高，仰臥加橋，旋腰蹬腿，左右側屈，擺腰旋轉等。

1.3.7 針灸、火罐、理療

針灸取膈俞、膽俞、腎俞、大腸俞、秩邊、環跳、陽陵泉、懸中、委中、昆侖、太溪，針剌手法宜平補平瀉或補，在腎俞、大腸俞、環跳、昆侖、太溪等穴位上扎針加灸，時間30min，火罐多以剌絡撥罐或壓痛點定罐為主，定罐時間10～15min。

1.3.8 其他方法

對以上治療無效，有頑固性腰痛的患者，可選用硬膜外和骶管封閉治療，以及外科手術治療。

1.3.9 中藥辨治療法

根據《內經》的論述：“腰者、腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”。說明腰痛腎虛為本，感受外邪跌撲閃挫等為標，將腰椎間盤突出癥分為五種類型。

氣滯血瘀型，患者有明顯受傷史，傷后腰部不能活動，疼痛難忍，痛如針剌，脊柱側彎，壓痛點在腰4、5或腰5骶1椎側旁，并向下肢放射性疼痛，咳嗽加重，舌質紫暗，脈澀，此為氣血瘀阻經絡，不通則痛，治以活血化瘀，行氣止痛，方用順氣活血湯加減，蘇梗12g、厚樸15g、砂仁10g、廣香12g、紅花10g、赤芍12g、玄胡15g、桃仁12g、蘇木20g、香附15g、乳香10g、杜仲25g、甘草3g。

氣虛血滯型：由于腰部損傷日久，腰臀疼痛，活動受限，向下肢放射性隱痛，面色蒼白，身軟無力，舌質紫暗，脈虛澀，這是氣虛血行不暢所致，宜補氣行血，方選補陽還五湯加味，生黃七120g、當歸尾15g、赤芍10g 、桃仁12g、紅花10g、川芎12g、地龍15g、秦艽25g、牛夕12g、甘草3g。

風寒濕型：患者都說不出發病的原因，腰部重著疼痛逐漸加重，轉側不便，脊柱側彎，腰椎變直，生理前凸消失，椎旁有壓痛和放射性下肢痛，遇天氣變化時，腰腿痛就加重，舌淡苔白膩脈沉，此屬風寒濕所致，治宜祛風散寒，除濕通絡，可用獨活寄生湯加減，獨活12g、秦艽25g、防風15g、細辛5g、川芎15g、當歸尾15g、熟地15g、白芍15g、肉桂6g、杜仲25g、狗脊30g、牛夕10g制川烏10g，制草烏10g，甘草3g，服法宜久前不麻嘴才服。

濕熱型：腰腿部脹痛，痛處伴有灼熱感，直立行走受限，小便黃而短澀，舌苔黃膩，脈弦數。此為濕熱阻滯經絡，治法采用清熱利濕，舒筋止痛，方用加味二妙散。黃柏12g、蒼術15g、防己15g，萆?15g、當歸15g、杜仲25g、碎補25g、牛夕12g、龜板15g、乳香10g，沒藥10g秦艽25g、山甲10g、忍冬藤30g、甘草3g。

腎虛腰痛型：腰腿痛綿綿，痛處喜按喜溫，腰膝酸軟無力，遇勞加重，臥側減輕，常反復發作，患肢疼痛麻木，甚至肌肉萎縮，脊柱側彎，腰椎生理孤度消失，腰骶椎旁按壓脹痛明顯，并向下肢放射。偏腎陽虛，面白無華，手足不溫，舌淡，脈沉細，治宜補腎壯陽，溫通經絡，方以右歸丸加味，肉桂6g、附子10g、鹿角膠15g、熟地15g、山藥30g、山萸肉15g、枸杞子30g、杜仲30g、狗脊30g、牛夕10g、制草烏10g、制川烏10g、當歸15g、秦芄30g、地龍15g、甘草3g，（上藥久前不麻嘴才吃，鹿角膠宜烊化服）偏腎陰虛，心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅，脈細數，治法采用補腎，滋陰通絡，方用左歸丸加味，熟地黃20g、枸杞15g、山萸肉15g，龜板膠15g、杜仲30g、牛夕10g、菟絲子20g、秦艽30g、血藤30g（龜板膠不宜煎、只能烊化服用）。

1.4 療效標準

治愈：臨床癥狀和體征完全消失，功能正常，能正常生活和工作。有效：臨床癥狀和體征大部份消失，功能基本恢復，但勞累有輕微癥狀，能做原工作。無效：治療后臨床癥狀和體征無明顯改善。

1.5 治療目的

達到祛風散寒，活血行氣，除濕逐瘀通絡；同時能松解肌肉痙攣，伸張已扭曲的神經血管，改善增生組織，使腰椎間隙增大，增強腰部的血液循環，降低椎間盤內的壓力，以便突出的椎間盤回拿，恢復腰椎的正常生理孤度等目的。

2 治療結果

隨訪半年，治愈110例，有效28例，無效10例，治愈有效率93%，無效7%。

3 治療結論

通過對148例腰椎間盤突出患者的治療、觀察，筆者認為中醫內外同治等治療方法是治療腰椎間盤突出癥最為合適的方法[3,4]。

4 典型病例

患者男性，45歲，體質量65kg，建筑工人。主訴： 腰痛伴左小腿麻痛6年多，直立行走受限，今日加重，來我院骨科求診，檢查，腰椎變直，生理孤度消失，左腰4～5椎旁的2cm處壓痛脹痛敏銳，明顯向左小腿前外側至足背1～3趾背側放射，咳嗽噴嚏時腰腿脹痛劇烈，左小腿前外側肌肉明顯萎縮，舌淡苔白脈沉，二便正常。

治療方法：祛風散寒，除濕通絡。方劑：獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活12g、秦艽25g、防風15g、細辛5g、川芎15g、當歸尾15g、白芍15g、肉桂6g、杜仲25g、狗脊30g、牛夕10g、制川烏10g、制草烏10g、地龍15g、乳香10g、甘草3g。服法：久煎不麻嘴可服用，日服一劑，連服20劑。牽引：重量130N。方法：平臥，間隙牽引，每天一次，牽引結束后，腰圍固定，扶拐行走，共牽引20d。針炙穴位：腎俞、大腸俞、環跳、腰陽關、秩邊、委中、昆侖、陽陵泉、 懸中、時間30min，在腎俞、大腸俞，腰陽關穴上同時施灸，時間30min。拔罐：先在雙側足太陽膀胱經背腰部施行游走罐直至左小腿，再在痛處刺絡拔罐，隔日一次。手法治療：先點壓肝俞、膽俞、腎俞、志室、居髎、秩邊、環跳、承扶、委中。繼在足太陽膀胱經從上而下直至承山施行滾摩，按揉手法；然后采用俯臥扳腿、側臥斜扳，搖晃抖動等手法。手法結出后，囑患者腰圍固定，扶拐行走。功能鍛煉：囑患者堅持做仰臥架橋功能鍛煉。隨訪半年：患者的臨床癥狀和體征完全消失，功能正常，能正常生活和工作。

5 體會

5.1 腰椎間盤突出是由于損傷、勞累等因素導致纖維環部分或完全斷裂，髓核突出，壓迫神經根和脊髓引起的等一系列神經癥狀。

5.2 牽引推拿、腰圍固定，扶拐行走，患肢不負重，能使椎間盤間隙增大，減輕椎間盤的壓力，松解神經根，使突出物在腰椎周圍肌肉、韌帶、纖維環層的共同作用下得以回納。

5.3 針刺拔罐、點穴、按壓推拿等治療腰椎間盤突出方法，起著改善局部血液循環，促進無菌性炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，調整關節紊亂，解除粘連。

5.4 針灸拔罐，根據以痛為輸及經脈所過，主治所在，都是選用足太陽膀胱經和足少陽膽經上的穴位，中藥采用補肝腎，強筋骨，祛風除濕通絡，也根據不通則痛，久痛必瘀的原理，所以常加活血行氣，祛風通絡的中藥。

5.5 治療腰椎間盤突出手法和牽引應注意高齡和嚴重內臟疾病以及腰椎結核腫瘤患者。

[1] 梁鐵民,楊錫嘏.臨床正骨學[M].濟南:山東科學技術出版社,1979.

[2] 張希彬,張世明.中國骨傷科學[M].成都:四川科學技術出版社,1991.

[3] 張安楨,武春華.中醫骨傷科學[M].北京:人民衛生出版社,1990.

[4] 周發祿.胸腰椎骨折并截癱48例[J].中國骨傷雜志,1998(6):73.