手術焦慮的界定及認知行為心理干預研究

牛 芳 章明明

（廣州大學，廣東 廣州 510006）

外科手術是一種創傷性治療方法，患者常表現出感到緊張恐懼、憂慮，失眠，進入手術室后雙目緊閉，發抖、心慌、出汗等焦慮表現[1]。手術焦慮的發生率較高[2,3]，且患者焦慮明顯對手術過程和術后康復產生嚴重的負性影響[1]，對手術焦慮的界定與認知行為心理干預研究進行系統回顧對醫療實踐具有重要的實際意義。

1 手術焦慮的界定

1958年，Janis[4]首先從精神動力學的角度對手術焦慮下定義，認為手術焦慮是對手術的物理損傷的預期恐懼。此后人們從不同角度對手術焦慮進行了界定。Salmon[5]從應激的角度指出，手術焦慮是對手術物理損傷和心理因素構成的手術壓力的反應。大多數研究者認為手術焦慮是狀態焦慮，而Ridgeway和Mathews[6]認為手術焦慮是患者特質焦慮和神經質的反應。還有研究者從認知的角度出發，指出手術焦慮是患者與醫院、周圍環境相互作用，對手術的前景，如手術計劃、手術等級、感知到的壓力源、應對方式、醫院的聲譽、物理環境等進行評估后產生[7]。

國內周意丹[2]認為手術是一種強烈的應激源，焦慮情緒是一種防御反應，是人尚未接觸到應激源但已預感到即將發生的危險或威脅時的情緒反應。

焦慮在手術進行前產生，有的研究者使用手術焦慮的概念[8]，有的研究者則采用手術前焦慮的概念[9]，較為混亂。本文采用手術焦慮的概念，認為焦慮可以貫穿圍手術期始終。

2 手術焦慮的認知行為心理干預研究

心理干預是在心理學理論指導下，有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發生指向預期目標變化的過程[10]。國內外關于手術焦慮的認知行為心理干預的研究報道可分為以下幾種：

2.1 提供信息

大量的研究顯示，手術患者焦慮的原因之一是手術期知識缺乏[11-13]。研究者們研究了手術患者如何進行信息搜集，以及如何為手術患者提供信息。Miller[14]將手術患者分為信息探索者和信息逃避者。對信息探索者來說，通常的規則是“信息越多越好”。信息逃避者在只有手術過程的一般信息時做的更好而提供更多細節時做的較差。有些研究表明患者通常在面對有關他們的手術信息時只記得非常少的信息，不管信息是書寫的還是口頭的[15]。Deardorff和Reeves[16]認為教會手術患者如何問問題和在哪里尋找答案很重要。他們設計了一個患者向醫護人員問問題的表格來簡化患者獲取信息的過程。Deardorff[17]把手術信息分成過程信息和感覺信息。我國的醫護人員通常對手術患者進行的衛生教育就是提供信息的方法，他（她）們向患者介紹相關疾病的相關知識；手術的簡單步驟及對未來生活的影響；麻醉的原理、步驟、用藥及其安全性、舒適性；術中術后可能會遇到的痛苦與不適及其產生的原因和應對方法，結果證明對手術焦慮有顯著的緩解作用[18]。

2.2 認知重組

認知理論認為，人們感覺受困擾不是因為事情本身，而是他們所持有的想法[19-21]。Deardorff[17]總結認知重組的幾個基本原理是：①不是情況導致了特殊的情緒反應，而是一個人關于情況的想法和認知導致了特殊的情緒反應。②想法影響了我們怎樣表現：包括我們選擇做什么、不做什么和我們執行的質量。③想法被認為是易受改變影響的行為。④把認知改變得更加積極或適于應對，能夠影響手術患者的應對能力而且增強療效。Beck[21]的認知療法指出處于壓力下的個體傾向于產生負性不自主思維。以“危險”為主題的負性自動想法和焦慮關系密切，軀體感覺和認知錯解在焦慮發生發展中起重要作用。Deardorff[17]認為負性不自主思維或“自我談話”具有下列特征：①自我談話是以速記方式表達的細節性的、離散的信息存在。②自我談話無論是多么不健康還是多么不合理，對于本人都是可信的。③自我談話是高度自發的和難以改變的。④不健康的自我談話經常依照“可能、應該、從不、總是和必須”的方式表達。⑤自我談話對作為個體的你來說是獨有的。Bourne[22]在實證研究的基礎上發展出一套幫助患者積極應對自我談話的方法：①使用積極的表述方式，避免消極的表達方式。如，一位患者說“我去醫院不能緊張”可以改變為“我去醫院會感到舒適平靜”。②保持對當前感覺的應對思考。如患者說“如果手術已經結束了我會很高興”可以改變為“我對當前的處理感到很高興”。③用第一人稱“我”進行應對思考。④使自己的應對思考變得可信。應對思考應建立在現實基礎上，如果患者不斷踐行積極的自我談話，這種應對思考會變得越來越可信。Ellis[19]的合理情緒療法提出了ABC模型。A是誘發事件，B是個體對A（誘發事件）的信念，C是情緒結果。A并不是導致C的原因，B才是C的根源所在。張蓉等[23]對需要手術的乳腺癌患者應用合理情緒療法進行心理干預，結論顯示應用合理情緒療法理論對手術前乳腺癌患者進行健康教育，可顯著改善其焦慮心理，利于手術順利進行。

3 放松訓練

20世紀70年代早期，Benson[24]最早提出了放松狀態。放松狀態是一種特殊的生理狀態——是處于壓力下的身體狀態的對立面。研究者們使用腹式呼吸練習、線索控制放松和漸進性肌肉放松對手術患者進行放松訓練。Sherry Cormier等[25]指出，腹式呼吸負責平衡交感神經和副交感神經。交感神經激活對壓力的反應和不規則呼吸，不規則呼吸是對壓力反應的一個正常部分。副交感神經則產生松弛反映，引起深度的腹式呼吸。呼吸方式影響著軀體和心理的狀態，這種影響通過人的生理、心理、情緒（焦慮或抑郁）和精神反應出來。壓力情境下產生的胸式呼吸或習得的呼吸模式會導致生理和心理失衡，或引起心理與軀體整個系統的失衡。因為在呼吸和心理之間存在著循環往復的關系，因而腹式呼吸能幫助精神放松。Deardorff[17]認為在擇期手術前通常沒有太多時間進行心理干預，腹式呼吸訓練是手術患者最方便簡單的放松方式。同時他認為在術后線索控制放松是最好的方式。線索控制放松是以由巴普洛夫提出的經典控制規律發展而來。患者首先將鍛煉腹式呼吸達到能夠引出放松反應的程度。一旦患者達到熟練的程度，放松反應就能和特殊線索匹配。這就會只要集中于完成線索，就會進入一種深呼吸狀態。在線索控制放松中，要教會患者使用一個特殊的線索來作為放松反應的信號。放松線索可以是任何事物，它一般是一個短語（說“放松”），一個視覺的暗示，或一個肌肉信號。Deardorff and Reeves[16]提出的一個非常有用的技巧是當患者想到放松時就接觸自己的拇指作為引索指。線索控制關系能被用作在任何情況下有意喚醒放松反應，幫助患者重新集中注意力于放松和應對，幫助認知調整過程，幫助管理急性疼痛，幫助控制惡心和嘔吐。漸進性肌肉放松通過教會患者有意識地去感覺主要肌肉群的緊張和放松，達到放松的目的。謝麗琴[26]對四肢骨折手術患者應用漸進性肌肉放松訓練進行手術焦慮干預，結論顯示漸進性肌肉放松訓練可顯著降低手術患者的手術焦慮。

4 培養積極交流模式

Deardorff[17]總結出手術患者交流模式的四種類型：第一不自信或者順從；第二攻擊性的交流；第三消極攻擊的行為；第四肯定的交流。他認為無論患者是哪種交流類型，都應該以心理干預的方式培養患者的自信心，培養出積極的交流方式，從而緩解手術焦慮，增強手術效果。

5 改善心理社會環境

Raliegh等[27]證明手術焦慮的心理干預包括患者的家庭要比只有患者獨自介入療效要好。做為對患者進行心理干預的大部分觀念也可以應用于家庭成員。這些觀念包括信息收集，認知問題，與醫療系統的相互作用。對家庭成員來說，對手術康復的過程產生合適的、現實的預期是重要的。如果他們期望過高或過低，患者將不可能做得很好。

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