矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤的圍手術期護理

譚彬彬 鮮繼淑 李翠紅

（1 中國人民解放軍第三軍醫大學附屬西南醫院神經外科，四川 重慶 400038；2 中國人民解放軍第三軍醫大學附屬西南醫院神經外科，四川 重慶 400038）

矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤分別約占全部腦膜瘤的18%和7.1%左右，腫瘤生長緩慢，早期常缺乏神經系統局灶癥狀，只有當腫瘤體積較大時，患者才出現顱內壓升高或神經系統定位癥狀[1-3]。由于腫瘤血供豐富，部分顱內外動脈雙重供血，所以術前有效的處理供血動脈，術中妥善保護矢狀竇，中央靜脈及皮層引靜脈，以及術后病情的觀察和護理，是減少術中出血和術后病殘率的關鍵。現將我科自1976年以來收治的236例矢狀竇和大腦鐮旁腦膜瘤患者的護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1976年1月至2009年1月共收治矢狀竇和大腦鐮旁腦膜瘤236例，其中矢狀竇腦膜瘤146例，大腦鐮旁腦膜瘤90例，平均年齡44.39（7～69）歲，病程1d～9年。臨床表現包括頭昏頭痛204例（86.6%），癲癇156例（66.1%），視乳頭水腫103例（43.6%）視力障礙36例（15.3%），輕偏癱142例（60.2%），感覺障礙90例（38.1%），精神障礙31例（13.1%）。

1.2 治療方法

按腦膜瘤切除的Simp son’s分級標準：Ⅰ、Ⅱ級為全切，Ⅲ、Ⅳ級為次全切。常規開顱手術54例，本組1998年以后收治的182例采用在顯微鏡下手術，其中2002年以后的病例均使用了神經導航。頭皮切口和骨瓣的設計依據CT，MRI或全腦血管造影等影像學檢查，準確定位，神經導航下顯微手術切口設計更是易導航所確定病變頭皮投影為界，盡可能避開皮層重要引流靜脈投影。血供豐富的腫瘤均在術前行頸外動脈結扎術或超選栓塞其分支，術中行控制性低血壓。

1.3 結果

顯微鏡下手術比常規開顱手術術中出血量少，術后病殘率低。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

大多數腦膜瘤患者由于腫瘤生長緩慢，病程長，長期頭痛、頭暈及部分患者視力障礙或癲癇發作，偏癱等造成生活不能自理，再加得知患腦部腫瘤需進行手術治療時，生理、心理要承受雙重巨大壓力，以至于出現緊張、焦慮、悲觀等一系列不良心理障礙，處于這種極度緊張狀態的患者對手術配合是非常不利的[4]。因此術前我們應對患者及家屬進行心理疏導，多聽取患者及家屬的想法，告知患者及家屬腦膜瘤屬于良性腫瘤，解除患者對腫瘤的恐慌感，同時介紹介紹手術治療的重要性，講解在充分的術前準備和術中使用神經導航顯微鏡下進行手術的安全性，從而使給患者及家屬樹立了信心，樂觀的迎接手術，有利于手術進行。

2.1.2 術前準備

完善術前常規檢查，備血充分，對于血供豐富的腫瘤應先行頸外動脈結扎術，或行經皮穿刺股動脈插管頸外動脈分支超選栓塞治療。術后絕對臥床，穿刺側下肢伸直并制動24h，股動脈穿刺處應壓迫止血6h，同時觀察術區有無滲血及雙下肢足背動脈搏動情況，觀察皮膚溫度，顏色等。并囑患者大量喝水，有助于照影劑從尿液中排出。

2.2 術后并發癥的觀察及護理

2.2.1 繼發顱內血腫

腦膜瘤多數是頸內外動脈雙重供血，因此血運相當豐富，盡管術前對部分供血動脈進行處理，術中仔細止血，術后仍有發生血腫的可能。再加上術中腫瘤切除后留一大殘腔，當大幅度翻動體位或患者煩躁時，造成腦組織移位過度牽拉，血管撕裂而導致再出血。術后常規復查頭顱CT，即時的觀察患者意識及生命體征和瞳孔的變化對早期發現血腫有著重大的意義，如出現以下癥狀則可提示有繼發顱內血腫的可能：①患者在全麻清醒后很快又進入昏迷或意識障礙進行性加重；②生命體征的變化：血壓升高，呼吸脈搏變慢；③患側瞳孔先縮小后變大，或先不規則后擴大對光反射遲鈍或消失；④出現一側肢體活動障礙；⑤殘腔引流管引流出新鮮血液等。通過對病情的密切觀察，即時處理后本組無1例因繼發血腫而死亡者。

2.2.2 預防癲癇

由于手術操作或術后腦皮質粘連而誘發癲癇的發生，術后短期內癲癇大發作可加重腦水腫和顱內高壓，甚至引發腦疝。術后遵醫囑應給予抗癲癇藥物治療（如魯米那鈉，德巴金，卡馬西平等），嚴密觀察癲癇先兆，持續時間，性質及頻率，癲癇發作時應注意安全保護，保持呼吸道通暢，不可用暴力按壓抽搐肢體，防止骨折。本組仍有癲癇大發作5例。其中1例術后第8d癲癇大發作繼而肺部感染死亡。

2.2.3 腦水腫

由于腫瘤長期壓迫腦組織，在切除腫瘤后，腦組織灌注壓增加，術后反應性水腫較其他顱內腫瘤重。本組有7例，術后幾小時突然出現意識障礙和顱內高壓表現，CT復查術區周圍水腫明顯，中線結構不同程度移位，立即足量快速使用脫水劑后水腫緩解。使用脫水劑的同時還應嚴格記錄出入量,控制液體入量及輸液速度。原則為“量出為入，寧少勿多”。應嚴格控制晶體液的速度避免加重腦水腫，每日輸液量不超過1500mL。并囑患者抬高床頭15°～30°，以利腦部靜脈回流，減輕腦水腫。

2.2.4 電解質紊亂

長期使用脫水劑以及術后患者食欲差，所以術后常出現酸堿平衡失調和水電解質紊亂。表現在患者精神差，四肢無力，腸鳴音下降，口中有爛蘋果味等，及時做血液檢查后證實患者有酸堿平衡失調和電解質紊亂，調整輸液計劃，糾正內環境紊亂，同時術后3d即可喂流質，必要時可通知營養科進行配制營養餐。

2.2.5 傷口愈合情況的觀察

對于行頸外動脈結扎術和供血動脈超選栓塞術的患者，頭皮供血差，側支循環在短時間內尚未建立[5]，容易出現傷口愈合不良。術后應即時觀察傷口情況，如有傷口滲液應報告醫生，并對傷口進行清創縫合，對傷口可行TDP照射治療。對患者進行飲食宣教，囑患者多進食高蛋白，高維生素的食物。術后患者積極行高壓氧治療。本組有2例，切口在術后第9d拆線裂開，同時并發腦脊液漏，經清創和高壓氧治療后痊愈。

2.2.6 肢體功能障礙的護理

注意觀察肢體活動情況，判斷是單癱、偏癱或截癱，肢體肌力恢復情況，與術前相比是否好轉。護理要點強調早期實施康復訓練，通過主動運動與被動運動及針灸治療等相結合，可明顯提高癱瘓肢體的運動能力與日常生活能力[6]。對于肢體活動障礙并有感覺障礙的患者，應囑家屬勤翻身，避免皮膚長時間受壓而破損，注意使用熱水溫度，切忌使用熱水袋，避免燙傷。本組患者經術后康復理療后肢體活動均有好轉，有2例患者在告知不能使用熱水袋后，家屬仍繼續使用而至患者腳部多處燙傷，形成水泡，經消毒，水泡底部抽出滲液加壓包扎后，水泡吸收。

2.2.7 對視力障礙患者的安全保護

對視力障礙及視野缺損的患者，應臥床休息，勿單獨下地活動。將用物放在隨手可以拿到的地方，移開熱水瓶，防止燙傷，若患者外出，應有專人陪伴，同時可用眼罩保護角膜。

3 護理體會

矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤供血豐富，手術難度大，術后并發癥多，但是術前備血充分，對血供豐富的腫瘤均在術前行頸外動脈結扎術或超選栓塞其分支，術中行控制性低血壓。術后嚴密觀察患者的病情變化，即時做出處理，并加強基礎護理從而可以避免并發癥的發生，縮短患者的住院時間從而減少患者的治療費用，提高手術的成功率，改善患者的預后，促進患者的順利康復。

[1]VERA PL.Introperative neurophysiological monitoring.In:Sekhar LN and oliveira ED eds:cranial microsurgery:approaches and techniques[M].New York:Thieme,1999:23-30.

[2]丁學華,盧亦成,陳志剛,等.矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術治療[J].中華神經外科雜志,2003,19(3):226-228.

[3]李學記,萬經海,李長元.鐮旁腦膜瘤顯微手術策略[J].中華神經外科雜志,2004,20(6):1263-1272.

[4]江曉連,江曉錦.1例飛行員側腦室腦膜瘤手術的護理體會[J].南方護理學報,2004,58(3):64.

[5]Abdelaziz KM,Froelich SC,Dagnew E,et al.Large sphenoid wing meningiomsa involving the cavernous sinus: conservative surgical strategies for better functional outcomes[J].Neurosurgery,2004,54(6):1375-1383.

[6]馬惠,陳瑤劼.矢狀竇旁巨大腦膜瘤手術的護理體會[J].中華現代護理學雜志,2008,5(3):213-214.