急性有機磷農藥中毒36例臨床分析

張躍平

（吉林省大安市兩家鎮中心衛生院，吉林 大安 131301）

急性有機磷農藥中毒是農村衛生院臨床常見內科急癥之一，處理不當可造成嚴重后果。為提高有機磷農藥中毒的診療水平，現將我院近年來收治的36例患者的臨床治療及轉歸進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般情況

就診急性有機磷農藥中毒患者共36例，男8例，女24例；年齡在15～65歲，平均32歲。

1.2 中毒程度與途徑

有機磷重度中毒19例，中度中毒20例，輕度中毒4例。口服中毒者34例，皮膚吸收2例。

1.3 治療方法

徹底清除尚未被吸收的毒物：口服中毒者，立即給予催吐、洗胃、導瀉；皮膚吸收者，立即脫去污染衣物，用溫肥皂水徹底清洗皮膚、毛發。

膽堿醋酶復能藥物的應用：肟類化合物能使被抑制的膽堿酶恢復活性，常用的藥物有解磷定、氯磷定、雙復磷和雙解磷，解磷定和氯磷定對內吸磷、對硫磷療效好，雙復磷對敵百蟲、敵敵畏效果好。關于劑量，臨床上因復能劑無確切的療效標準，用藥差異很大，過量可導致呼吸中樞抑制與神經肌肉傳導障礙。本院患者視輕、中、重中毒情況分別給予氯磷定首劑0.5～1.5g，加25%葡萄糖20mL緩慢靜推，以后視病情2～3h重復1次，6h如病情好轉停藥。或者給予解磷定首劑1.5g緩慢靜推，半小時癥狀如不緩解，再給予1.0g靜注，以后每半小時靜滴0.5g，6h延長給藥時間。這樣既能使膽堿醋酶很快復活，又不會抑制呼吸中樞，使呼吸停止。

抗膽堿藥阿托品的應用：阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿受體的作用。對毒蕈樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。阿托品的應用原則是早期、足量、維持治療。本院患者阿托品的具體用法為：首劑5～30mg，間隔時間10～30min，達到阿托品化時間為4～16h，阿托品化量最小25mg，最大850mg，維持阿托品治療7～14d。

2 結 果

痊愈33例，其中2例出現阿托品依賴現象。死亡3例，1例死于膽堿能危象，2例死于中間綜合征。

3 討 論

3.1 及時徹底地洗胃是口服農藥中毒搶救成功的關鍵

本組患者入院時均給予徹底洗胃，為成功地搶救患者起到了關鍵的作用。及時徹底地洗胃，可以清除胃內毒物，迅速阻斷胃腸黏膜的繼續吸收，控制血中有機磷毒物的濃度。一般認為洗胃對已服用有機磷農藥后6h內最有效，但對服藥量過大者，即使超過了6h甚至24h也應徹底洗胃，而后給予持續胃腸減壓4～6h，以繼續清除胃內毒物，并可阻斷有機磷農藥的肝腸循環，達到徹底阻斷機體有機磷農藥的來源的目的。

3.2 正確認識阿托品化的特征

阿托品化的特征表現：瞳孔擴大、口干及皮膚干燥、顏面緋紅、煩躁不安、肺部啰音消失、心率加快、腸鳴音減弱、腸脹氣、尿潴留、意識障礙減輕。要全面分析上述癥狀，綜合考慮，防止誤診。

瞳孔擴大是阿托品化的指征之一，是指有機磷農藥中毒者應用足量阿托品后瞳孔擴大并且不再縮小，對于嚴重的有機磷農藥中毒伴有腦水腫出現的瞳孔擴大不應做為阿托品化的指征。另外，眼部污染有機磷農藥，即使達到阿托品化，瞳孔也不易擴大。

心率增快是阿托品化的指征，但在有機磷農藥中毒時也可發生心動過速，這種心動過速在應用阿托品后即可減慢，可供與阿托品化鑒別。伴有腦水腫的有機磷農藥中毒者可出現心率減慢，應用阿托品后心率加快并不明顯，但用脫水劑后顱內壓下降，心率增快表現為阿托品化，應引起注意。另外，有機磷農藥中毒伴有心律失常時，在搶救時無論何種心律失常都不能根據心率的快慢來衡量是否達到阿托品化。

有機磷農藥中毒者經過用阿托品后面色緋紅、皮膚干燥、肺部啰音消失為阿托品化的又一指征，但在重度有機磷農藥中毒者由于腦細胞中毒、代謝障礙、腦水腫，皮層中樞高度抑制呈昏迷狀態，從而使皮層下中樞失去對血管神經的調解，使阿托品作用不敏感，雖經大劑量阿托品的應用，顏面皮膚并不潮紅，應用脫水劑腦水腫消退后卻可使阿托品化，伴有肺部感染即使達到阿托品化肺部啰音也不消失。有機磷嚴重中毒則是昏迷、顏色發紺、全身肌肉震顫、呼吸衰竭、不躁動、無腹脹。用阿托品出現躁動不安、腸脹氣、尿潴留則為呵托品化的重要表現。

應認真觀察病情，綜合分析阿托品化的各項指征，防止阿托品過量或不足。

3.3 關于阿托品的用量

在搶救有機磷農藥中毒時，應用阿托品的原則是早期足量、反復給藥，盡管在用阿托品的劑量、途徑和方法上有一定的規律，但并不適用于每一個患者。阿托品的用量在個體之間有顯著差異，這與個體間神經活動和對阿托品的耐受量的不同有關。所以，阿托品的用量應根據病情及個體差異調整劑量，而不是越大越好，否則易造成阿托品過量而中毒。

3.4 死亡原因分析

有機磷農藥中毒多因家庭糾紛自尋短見而口服中毒，常因服用量過大或就診時間過晚導致死亡。1例患者就診時間超過10h，服藥量約為200mL，就診時呈昏迷狀態，表現為大汗、流涎、大小便失禁、心跳減慢、瞳孔針尖大小、四肢肌束振顫，急檢血膽堿酣酶8U，立即給予上述治療，患者癥狀無好轉，隨即出現肺水腫、呼吸衰竭，立即加大阿托品用量，給予呼吸興奮劑，患者仍無明顯緩解，尚未達到阿托品化，即搶救無效死亡。

2例死于中間綜合征。中間綜合征是指在急性有機磷農藥中毒經救治于中毒急性期癥狀消失后1～4d，遲發性周圍神經病出現之前出現的，以部分腦神經支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉及呼吸肌力弱或麻痹為特征的一組臨床綜合征。本院患者2例在治療達阿托品化，病情基本穩定時，突然出現胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳。立即給予吸氧治療，期間阿托品依據臨床癥狀調整作用，并輸新鮮血400mL，患者無明顯緩解，后出現多器官功能衰竭死亡。

3.5 關于阿托品依賴

阿托品依賴現象的主要臨床表現為精神狀態下降、皮膚出汗、分泌物增多、胸悶、心率減慢，類似有機磷農藥中毒反跳，但其程度要輕，而瞳孔變化及膽堿酯酶變化不大，也無N-受體興奮癥狀，如肌顫等。本住院患者2例在治療12d后停用阿托品時，出現上述癥狀。立即給予阿托品實驗性治療，上述癥狀很快消失，以后逐漸減量。延長用藥間隔時間，直至停用阿托品而痊愈。

總之，有機磷農藥中毒的治療，主要是早期應用阿托品及膽堿酯酶復能劑，并且根據病情變化隨時調整劑量。用藥劑量過大，可出現中毒現象，用藥劑量過小，達不到治療效果。阿托品驟然停藥或減量過快，可出現阿托品依賴。當出現中間綜合征時，要和中毒反跳做好鑒別，以免錯誤治療，延誤病情，造成不可挽救后果。