從脾胃為樞看理中湯的臨床運用

祁 琪，朱紅梅

(廈門大學醫學院中醫系，廈門 361005)

1 脾胃為氣機升降之樞

1.1 五臟與脾胃升降

《素問·刺禁論》曰:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，是言五臟氣機的升降出入，肝氣從左而升，肺氣從右而降。心為陽臟，氣布于表，腎為陰臟，氣治于里，但這些升降出入運動均有賴于脾胃的轉樞作用。所謂“使”即驅使，“市”即市雜、集散之處，皆為通暢無阻之意，可引申為轉樞［1］，此為《內經》對五臟氣機運行的認識。張琦《素問釋義·玉機真臟論》注云:“五臟相通，其氣之旋轉本有一定之次……其左右之行，則水木左升，火金右降，土居中樞，以應四維。中樞旋轉，水木因之左升，火金因之右降?！薄秴轻t匯講》中指出:“治脾胃之法，莫精于升降……脾升降失宣，則脾胃傷，脾胃傷則出納之機失其常度，而后天之生氣已息，鮮不夭折生民者已?！被谄⑽钢畾鈱θ梭w五臟之氣的這種轉樞、斡旋，一方面脾胃之病可以表現為五臟氣機的升降失常，另一方面五臟氣機升降失常的病證，往往可以通過治療脾胃而獲效。周慎齋《慎齋遺書》所謂:“諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬無一失。”

1.2 營衛與脾胃升降

營衛之氣源自中焦脾胃所化生的水谷精微，營衛之氣的表里出入運動又賴脾胃的樞轉。《靈樞·衛氣行》曰:“衛氣一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周?！辈⒚枋隽诵l氣運行循環次序，衛氣晝循陽經25個周次后，入夜循手陽明大腸經通過陰蹺進入五臟，而人寐止;夜行于五臟25個周次后，平旦循脾經陽蹺出于六陽經，而人寤起。即衛氣通過足陽明胃、手陽明大腸而由陽入陰，循脾而由陰出陽，顯然脾與胃腸對衛氣正常的陰陽表里出入運動起著重要的中軸轉樞作用。人體的營衛之氣相將而行，《內經》雖無脾胃轉樞營氣的明確記載，但其通過轉樞衛氣對營氣亦有調節作用。李東垣《脾胃論》提出:“胃者衛之源，脾乃營之本”，除認定脾胃是營衛之氣的化生之源外，亦包含著脾胃對營衛之氣運行所起到的樞運作用［2］。

2 理中湯之制本燮理中焦之意

理中湯出自《傷寒論》，方由人參、白術、干姜、炙甘草4味藥組成，功能溫中助陽，主要用于治療脾陽不足的病證。張仲景原文并沒有把理中湯作為太陰病主方?！秱摗分忻鞔_指出用理中丸治療的有兩條，一是第386條曰:“霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之?！倍堑?96條:“大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。”可見，理中丸所主治之證為脾陽不足、斡旋失司、升降紊亂致使出現上逆下陷之癥，上逆者嘔吐、胸痹、頭痛、吐涎沫等，下陷者下利。理中湯可溫助中陽，使中焦脾胃復其升降之職，故張仲景謂“理中者，理中焦”。

《圓運動的古中醫學》在論述理中丸證治本位意義時曰:“此人身上下左右俱病。不治上下左右，只治中氣之法?！辈㈥U述了本方治法:“人身中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈，中醫之法，運軸以行輪之法，運輪以復軸之法，軸輪并運之法而已。此方運軸行輪之法。”葉天士曰:“太陰濕土，得陽始運。”理中湯組方切合脾之多虛、多濕、多寒之病機，使脾陽重振，脾胃健運，升清降濁機能得以恢復，中焦樞機自能運轉。

脾胃為氣機升降的樞紐，脾陽不足、中焦虛寒不僅表現為脾胃本身的升降失常，還可表現為多臟腑功能的紊亂和營衛運行的失調，理中湯通過溫復中陽、燮理中焦、復其升降，從而調整人體的臟腑功能和營衛的運行。所以理中湯除傳統地用于治療虛寒性的吐、利、腹脹痛等病證外，還可用于由脾胃虛寒而致的多種病證，甚至對一些疑難雜癥也有明顯的療效，受到各醫家的推崇和廣泛運用。

3 理中湯的臨床運用

3.1 理中湯治療脾胃升降失常的本證

脾胃升降失常的病變，主要表現在升降太過、升降不及和升降反作等方面。如中焦氣機阻滯，則胃痛、脘痞、腹滿、腹脹、便秘;胃氣上逆，則嘔吐、噯氣、呃逆、反胃;脾氣下陷則腹瀉、便溏、下利、內臟下墜、崩漏、便血等。凡由中焦陽虛而致者均可用理中湯治療。如莊儒森治療頑固性呃逆 23例，病程最短者2年7個月，最長者13年，均以理中湯加吳茱萸、烏藥、沉香等水煎內服。同時外用生姜兩片，分別貼于左右內關穴，膠紙固定，每隔8h換1次，結果臨床痊愈19例，好轉4例［3］。吳瑞春用理中湯治療脾胃虛寒引起的崩漏，效果明顯［4］。曹可仁運用本方治療崩漏多例，取得了滿意療效［5］。張清奇等以理中湯合苓桂術甘湯治療脾虛失運之痰飲嘔吐患者21例，總有效率達 47.6% ，總改善率 90.5%［5］。

3.2 理中湯治療脾胃升降失常導致的他臟病證

3.2.1 治療腎中相火上沖之口瘡 元·朱丹溪在《丹溪心法》中云:“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯。”應用理中法健脾溫中，使中州健運，谷氣上升，元氣充沛，脾胃得暖，腎中虛火浮陽得以潛藏，收補土伏火之功，口瘡乃愈。以理中丸治療口瘡的臨床報道較多，如李龍驤治療證屬脾陽虛弱型口瘡患者 40例，以理中湯加黃芪、五味子、白及等水煎內服，并結合病證隨證加減，結果痊愈 19例，顯效 10例，有效 8例，無效 3例，總有效率 92.5%［7］。

3.2.2 治療肺氣上逆之咳嗽 “五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”。脾肺為母子之臟，肺中津氣有賴于脾氣的充養，肺氣肅降及通調水道有賴于中焦脾胃的樞運。若脾陽不足、清氣不升則肺失所養，水濕失于溫化，上逆于肺，則致咳嗽。以理中湯溫脾土、化寒濕、復氣機升降，咳嗽止矣。楊鳳仙等自2002年4月至2004年4月，應用理中湯為主治療慢性咳嗽86例，臨床控制21例，顯效32例，有效22例，無效 11 例，總有效率 87.2%［8］。

3.2.3 治療肝氣上逆之眩暈、頭痛 高血壓多表現為眩暈、頭痛?！饵S帝內經》曰:“諸風掉眩，皆屬于肝?！备哐獕旱牟±矶嘭熤诟侮?、肝風。臨床多見肝火上炎、肝陽上亢、肝陽化風等病證，但亦有因中焦脾胃虛寒而致的。蓋肝氣之升降有賴于脾胃之斡旋，若中氣虛寒則木火易浮越而亢于上。理中湯溫補中氣，運軸行輪，以降肝火、肝風。祝建華以理中湯治療脾胃陽虛型高血壓，療效顯著［9］。

3.2.4 治療心脈痹阻之胸痹心痛

脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機升降之樞紐，升降有序，氣機通暢，人即安康。若中焦脾胃有病，升降失司，氣機不暢，阻礙胸中肺氣的宣發與肅降，進而影響到心，即可誘發或加重胸痹?！督饏T玉函要略輯義》做出如下解釋:“中氣強則痞氣能散，胸滿能消，脅氣能下。人參、白術所以益脾，甘草、干姜所以溫胃，脾胃得其和，則上焦之氣開發，而胸痹亦愈?！背浞株U釋了溫中陽治胸痹的機理。門純德老先生亦用理中湯加阿膠、附子治療“心悸、胸悶、氣短、神疲、嗜臥、面色白，脈遲弱且常有結象”的胸痹患者，屢試屢效［10］。

3.3 理中湯治療營衛運行失常病證

營衛之氣表里出入須賴脾胃之樞轉。若脾胃陽氣不足，樞轉不利，既可表現為太陰開機不利，不納陽氣歸藏，游走于外，臟腑失養，神無所藏，而致人不可寐，也可表現為脾虛寒濕，清陽不升，衛陽久入留于陰，不行于陽，而致人嗜睡。李方運用理中湯加附子，以其與參、姜并用，上能溫攝元陽，下歸其根治療脾胃虛寒之失眠，卓有成效［11］。

4 隨機化裁為理中湯臨床應用的原則

正如張仲景謂:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！崩碇袦R床運用的原則和關鍵在于隨證加減。理中湯方小藥精、夑理中焦的同時還給他藥組合留有更多的配伍空間?；檬褂脮r，必須明辨氣機升降偏頻、累及臟腑氣血不同以及兼夾的病邪性質，在辨證準確的基礎上靈活加減。如頑固性呃逆者加吳茱萸、烏藥、沉香、旋覆花、代赭石等助理氣降逆;便秘者加肉蓯蓉、當歸溫潤大腸;崩漏者加當歸、阿膠、艾葉炭溫經養血止血，加煅龍骨、煅牡蠣收澀固脫;咳嗽者加陳皮、半夏等理氣化痰，加款冬花、紫菀等化痰止咳;眩暈頭痛者加磁石、珍珠母重鎮潛陽;失眠者加珍珠母、合歡皮、夜交藤等安神。脾病及腎、陰火上沖則加肉桂以斂火入宅，導龍入海，或命火亦微則加肉桂、附子以溫振脾腎之陽。

5 結語

理中湯組成雖然寥寥數味，但組方嚴謹。本方能治中焦虛寒的各科雜癥，從脾胃為樞這個角度看理中湯的臨床運用，對其方理更加了然。雖異病，皆可同治，從中領悟到“治病求本”及“異病同治”的經旨奧妙。

［1］賀 娟.論“脾屬至陰，為五臟之使”［J］.北京中醫學院學報，1996，19(2):21-22.

［2］賀 娟.論“脾胃為人體氣機運行的樞紐”的理論與實踐意義［J］. 北京中醫藥大學學報，2010，33(4):234-236.

［3］莊儒森.理中湯加味配合生姜貼內關穴治療頑固性呃逆23例［J］. 中醫研究，2004，17(1):38.

［4］吳瑞春.理中湯驗案3則［J］.山西中醫，2005，21(1):42.

［5］曹可仁.理中湯臨床新用舉隅［J］.湖南中醫雜志，2001，17(4):97.

［6］張清奇，孟軍禮，郭會軍.從脾論治 HIVAIDS患者67例臨床觀察［J］.河南中醫學院學報，2007，22(3):1.

［7］李龍驤.理中湯加味治療脾陽虛弱型復發性口腔潰瘍40例療效觀察［J］.河北中醫，2009，31(1):71.

［8］楊鳳仙，黃振炎.理中湯治療慢性咳嗽86例［J］.福建中醫藥，2004，35(4):31.

［9］祝建華.從脾胃論治高血壓病 56例［J］.四川中醫，1997，(1):26-27.

［10］門純德.名方廣用［M］.重慶:科學技術文獻出版社重慶分社，1990:2.

［11］李 方.理中湯臨證運用淺識［J］.實用中醫內科雜志，2006，20(4):410.