急性一氧化碳中毒急救的研究進(jìn)展

岳 穎 金 軍△ 劉建衛(wèi) 屈超超 郭 義

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市南開(kāi)區(qū)水上公園醫(yī)院，天津 300191）

一氧化碳是引起中毒性死亡的最常見(jiàn)窒息性氣體，可以造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能損害為主的多臟器損害。在我國(guó)，一氧化碳中毒的發(fā)病率和死亡率均占職業(yè)危害的第1位。現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外對(duì)急性一氧化碳中毒急救的研究做一綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1 高壓氧治療 目前，高壓氧是急性一氧化碳中毒的一個(gè)臨床有效的治療手段。許羅俊等［1］研究認(rèn)為高壓氧對(duì)重度一氧化碳中毒休克的促醒和治療有顯著作用，其機(jī)制是高壓氧可以盡快使一氧化碳從體內(nèi)排出，有效的提高血氧分壓和血氧含量，糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)，保護(hù)心、腦、肝、腎等重要臟器的功能。同時(shí)，高壓氧有縮血管作用，改善組織微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，促使一氧化碳與細(xì)胞色素氧化酶及其他酶和組織細(xì)胞迅速解離，恢復(fù)其功能，拮抗一氧化碳中毒后的氧自由基損傷。

1.2 光量子血氧療法輔助中藥治療 韓曉玲等［2］研究表明，光量子血氧療法給氧直接迅速，能大大增強(qiáng)紅細(xì)胞氧合，改善微循環(huán)，配以安宮牛黃丸可減輕腦水腫，兩者配合應(yīng)用具有良好促醒作用。

1.3 靜舒氧 一氧化碳中毒院前急救中單純采用高濃度吸氧消除低氧血癥的速度較慢。靜舒氧是將氧與臨床治療的靜脈輸液相結(jié)合的一種醫(yī)用自動(dòng)輸氧器，近似于高壓氧艙高濃度液內(nèi)因含有高濃度溶解氧，它進(jìn)入血液循環(huán)后，不依賴(lài)紅細(xì)胞血紅蛋白的攜氧能力能立即以溶解氧的方式直接向組織細(xì)胞供氧，使缺氧細(xì)胞由無(wú)氧代謝轉(zhuǎn)為有氧代謝，減輕代謝性酸中毒。周燕玲等［3］研究表明，加用靜舒氧的治療組比對(duì)照組在血氧飽和度的回升以及促醒效果顯著。

1.4 神經(jīng)節(jié)苷脂 急性一氧化碳中毒患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療，能明顯提高療效，縮短意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間，減少后遺癥及遲發(fā)性腦病的發(fā)生，特別是對(duì)重度急性一氧化碳中毒患者更應(yīng)早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療［4］。

1.5 納洛酮 納洛酮是內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的專(zhuān)一性拮抗劑，能迅速透過(guò)血腦屏障，競(jìng)爭(zhēng)性地阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)與受體合，使血中β-內(nèi)啡呔（β-EP）水平下降，阻斷β-EP所致呼吸衰竭、精神異常及昏迷等腦干和邊緣系統(tǒng)癥狀，促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)。王月琴等［5］報(bào)道納洛酮早期治療急性重度一氧化碳中毒預(yù)防遲發(fā)性腦病41例，治療組患者加用納洛酮0.8 mg靜脈注射，每日1次，直到患者完全蘇醒后，改用納洛酮2mg，加5%葡萄糖250mL靜脈點(diǎn)滴，每日2次，連用7～10 d，結(jié)果治療組防治效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳海等［6］采用納洛酮配合高壓氧治療老年人急性一氧化碳中毒35例，結(jié)果治療組能明顯提高治療有效率，縮短昏迷時(shí)間，減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生，且無(wú)不良反應(yīng)。

1.6 糖皮質(zhì)激素 張志強(qiáng)等［7］在一般治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)應(yīng)用大劑量激素沖擊治療，取得了比較好的治療效果。雷剛等［8］報(bào)道，用甲基強(qiáng)的松龍、丹參聯(lián)合治療急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病2周，總有效率為94.3%。

1.7 依達(dá)拉奉 依達(dá)拉奉是目前臨床常用的自由基清除劑，既可抗氧化又能清除自由基，分子量小，具有親脂性，血腦屏障的通透性約為60%，靜脈給藥可在腦內(nèi)達(dá)到有效治療濃度。尼莫地平為第2代雙氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，兩藥均易通過(guò)血腦屏障；前者能捕獲腦內(nèi)羥自由基，有抗脂質(zhì)、腦細(xì)胞過(guò)氧化作用，后者能減少鈣離子內(nèi)流，擴(kuò)張腦血管［9］。

1.8 腦細(xì)胞賦活劑腦多肽、腦活素等 腦多肽為新一代腦細(xì)胞賦活劑，極易通過(guò)血腦屏障，能有效地營(yíng)養(yǎng)腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦內(nèi)能量代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，提高蛋白酶活性。周柏玉等［10］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用腦多肽治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病29例，總有效率為89.7%。孫遠(yuǎn)杰等［11］采用施普善（腦活素）聯(lián)合高壓氧治療21例急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者，同時(shí)以常規(guī)綜合治療18例作對(duì)照，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.9 胞二磷膽堿 胞二磷膽堿是合成卵磷脂的前體，而卵磷脂是細(xì)胞膜的關(guān)鍵成分。當(dāng)外源性給予時(shí)，胞二磷膽堿是一種神經(jīng)保護(hù)劑和膜磷脂生物合成的媒介，可減少細(xì)胞膜的破壞，導(dǎo)致卵磷脂合成增加和游離脂肪酸降低，能明顯改善一氧化碳中毒患者高級(jí)神經(jīng)功能受損及減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生，可用于治療腦血管病、腦外傷及各種原因的認(rèn)知障礙［12］。

1.10 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥B族維生素 陳容［13］用維生素B12治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

1.11 奧扎格雷鈉聯(lián)用低分子肝素 高壓氧治療具有非常重要的作用，它不僅能迅速緩解急性一氧化碳中毒癥狀，且能預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生。但治療恢復(fù)是緩慢的，一般輕癥者需治療20次左右。而聯(lián)合奧扎格雷鈉及低分子肝素可充分發(fā)揮二者的抗凝、抗血栓和抗血小板聚集作用，短期內(nèi)療效明顯提高，加快恢復(fù)進(jìn)程，改善生活質(zhì)量［14］。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥 醒腦靜注射液具有醒腦開(kāi)竅、行氣活血、涼血解毒、清熱瀉火之效，藥理研究表明其能增加大腦血氧供應(yīng)，改善腦細(xì)胞功能，減輕腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，明顯縮短昏迷時(shí)間。臨床研究表明［15-17］，醒腦靜注射液配合高壓氧治療急性一氧化碳中毒能明顯提高總有效率，縮短意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)減少遲發(fā)腦病的發(fā)生，且無(wú)不良反應(yīng)。張兆志等［18］在臨床中發(fā)現(xiàn)葛根素注射液在急性一氧化碳中毒早期使用可以迅速緩解中毒癥狀，極大改善患者預(yù)后，并很大程度上減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用。曹樟全等［19］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在一氧化碳中毒早期應(yīng)用低分子右旋糖酐和血府逐瘀湯加減等中西醫(yī)活血化瘀藥物并結(jié)合高壓氧治療，能較好地預(yù)防一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生。洪華［20］自擬芳香化濁、活血化痰、清心健腦之醒腦解毒湯治療急性一氧化碳中毒。醒腦解毒湯由以下藥物組成：野菊花、薄荷、蔓荊子、白芷、石菖蒲、川芎、藕節(jié)、牡丹皮、藿香、佩蘭、天麻、生地黃各10 g，藁本15 g，綠豆衣20 g，每日1劑，日服2次。如氣血虧虛加人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸；肝陽(yáng)上亢可加旋復(fù)花、珍珠母、生代赭石，并且適當(dāng)加僵蠶、全蝎等搜風(fēng)藥。用藥時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)25 d，療效顯著。楊燕芳等［21］辨證論治：（1）毒入血脈，痰火內(nèi)蘊(yùn)治宜滌痰清心，方予溫膽湯加減；（2）毒入血脈，熱入心營(yíng)治宜清營(yíng)涼血開(kāi)竅，方予清營(yíng)湯合安宮牛黃丸；（3）閉證，陽(yáng)閉毒入血脈，擾動(dòng)肝風(fēng)，治宜清熱、化痰、通腑、開(kāi)竅，方予星蔞承氣湯合羚角鉤藤湯加減。應(yīng)急措施：安宮牛黃丸、至寶丹鼻飼或溶化后點(diǎn)舌；清開(kāi)靈注射液或醒腦靜注射液。陰閉毒入血脈，傷心害腦，治宜滌痰、開(kāi)竅、醒神，方予滌痰湯合菖蒲郁金湯加減。應(yīng)急措施：立即以蘇合香丸鼻飼或溶化后點(diǎn)舌。（4）脫證，治宜回陽(yáng)固脫。方予獨(dú)參湯、參附湯加味。應(yīng)急措施：參附注射液。（5）后遺癥（遲發(fā)腦病），治宜活血祛瘀，調(diào)補(bǔ)肝腎。方予血府逐瘀湯加味。昏迷者可針刺人中、涌泉、合谷、百會(huì)等穴；驚厥、抽搐者可在以上穴位的基礎(chǔ)上加太沖、內(nèi)關(guān)等穴位。

2.2 針灸 趙金庭等［22］針刺甦醒穴、涌泉穴、水溝，觀察一氧化碳中毒患者意識(shí)狀態(tài)。甦醒穴緊貼耳垂根下緣，聽(tīng)敏穴上3分的下顱骨外后沿處取穴。針刺深約0.5寸，進(jìn)針應(yīng)向頭上方偏斜；水溝穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，涌泉穴直刺0.5～1.0寸，強(qiáng)刺激手法，用強(qiáng)烈短促的手法，反復(fù)快速捻轉(zhuǎn)搗動(dòng)，致雙目盈淚或眼球濕潤(rùn)為度。留針30 min，每15分鐘行針1次，第2次行針后起針。針刺1次如果清醒則停止針刺，不清醒則繼續(xù)針刺，每天1次，療程7 d。其他治療均按常規(guī)治療。臨床驗(yàn)證結(jié)果表明：以甦醒穴為主的針刺綜合療法有較好療效，總有效率較單純高壓氧為主組明顯提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、Glasgow-pittsburgh評(píng)分變化顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察過(guò)程沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。胡雯等［23］選擇一氧化碳中毒的昏迷患者為觀察對(duì)象，在高壓氧治療同時(shí)應(yīng)用針刺治療，取蘇厥開(kāi)竅、升陽(yáng)固脫之強(qiáng)效穴水溝、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池為組合，以期達(dá)到明顯改善腦供血、供氧，保護(hù)腦組織之功效，并在患者蘇醒后，對(duì)腦細(xì)胞功能及意識(shí)障礙的恢復(fù)效果顯著。

2.3 其他 郭湖［24］用足反射強(qiáng)刺激法促使煤氣中毒患者蘇醒，分別在患者雙足大拇趾用75%酒精消毒后，用1寸毫針直接刺激大腦反射區(qū)，進(jìn)針約五分深，其間強(qiáng)刺激捻轉(zhuǎn)3次，每次持續(xù)15 s，間隔1～2 min。5 min后患者開(kāi)始用微弱的聲音喃喃自語(yǔ)。吳傳旺等［25］用生蘿卜汁解煤氣中毒。用生蘿卜搗碎，取蘿卜汁，連連灌服，30 min后患者蘇醒，隨后給大量白糖服下，經(jīng)過(guò)近2 h的緊急處理，患者逐漸恢復(fù)了精神。

其他刺激：聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、味覺(jué)，日常生活的各種刺激等，如呼喚、音樂(lè)30 min，每日3次；白光或彩光刺激 10 min，每日1次；酸、冷刺激每日 1 次；嗅氨水等［26］。

綜上所述，急性一氧化碳中毒的臨床救治已經(jīng)有很多研究，但如何縮短昏迷時(shí)間，預(yù)防一氧化碳遲發(fā)性腦病，一些方法手段及藥物的聯(lián)合使用，是否在縮短昏迷時(shí)間與降低一氧化碳遲發(fā)性腦病方面有協(xié)同作用，需進(jìn)一步探討。有研究表明，手十二井穴刺絡(luò)放血對(duì)大鼠腦缺血區(qū)鈣調(diào)蛋白 （CaM）的增高有抑制作用，從而保護(hù)腦細(xì)胞，增加腦血流量，改善腦組織缺氧狀態(tài)，縮短昏迷時(shí)間。而手十二井穴放血是否能在急性一氧化碳中毒時(shí)，能夠起到迅速改善大腦和組織缺氧狀態(tài)，縮短昏迷時(shí)間，預(yù)防一氧化碳遲發(fā)性腦病之作用，目前尚無(wú)報(bào)道。

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