觀察內鏡注射治療消化性潰瘍合并出血的療效

任正康

觀察內鏡注射治療消化性潰瘍合并出血的療效

任正康

目的分析比較內鏡下注射乙氧硬化醇聯合腎上腺素與噴灑凝血酶治療消化性潰瘍出血的療效及安全性。方法選自2010年4月至2012年4月因嘔血和(或)黑便入院，經急診內鏡檢查確診為消化性潰瘍出血患者122例，隨機分成注射組62例和噴灑組60例。注射組采用注射1%乙氧硬化醇聯合注射1∶10 0000腎上腺素止血治療，噴灑組行內鏡下噴灑凝血酶治療，兩組患者均由同一位醫師操作完成。并對其即時止血成功率、平均止血時間、平均輸血量、3 d再出血發生率、急診手術率和并發癥進行了對比觀察和評價。結果注射組止血成功率91.9%(57/62)，噴灑組止血成功率為65%(39/60)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論內鏡下注射硬化劑聯合腎上腺素治療消化性潰瘍出血安全有效，方法簡單易行，值得基層醫院推廣。

內鏡治療;消化性潰瘍;硬化劑;腎上腺素;凝血酶

急性上消化道出血是內科急癥之一，原因繁多，常見有消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等，其中消化性潰瘍約占50% ～70%，如不及時救治，可出現循環衰竭而危及生命，病死率高［1］。內鏡應用于臨床檢查已有較長的歷史，目前仍是上消化道出血的首選檢查方法，隨著急診內鏡檢查的開展，上消化道出血的確診率明顯上升(達80% ～90%)。近年來，已廣泛開展內鏡下的各種治療技術。通過內鏡進行藥物噴灑法、局部注射法、熱凝固法，機械止血法等［2］。我院2010年4月至2012年4月施行內鏡下藥物局部注射及噴灑法治療消化性潰瘍出血取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2012年4月因嘔血和(或)黑便在我院消化內科行緊迫胃鏡確診為消化道潰瘍出血，胃鏡下表現符合Forrest分級動脈噴血(I a);活動滲血(I b);血管裸露(Ⅱa)或血痂附著(1I b)，病歷記錄完整可準確判定止血效果患者122例。其中男82例，女40例，年齡30～66歲，平均40.3歲，隨機分為注射組(內鏡下注射乙氧硬化醇聯合腎上腺素)62例和噴灑組(內鏡下噴灑凝血酶)60例。兩組患者除外有胃惡性潰瘍出血、胃食管靜脈曲張、合并有嚴重疾病及全身出血傾向者。兩組患者在年齡、性別、潰瘍分類、Forrest分級、潰瘍巨細、治療前血紅蛋白量等均有可比性(P＞0.05)。

1.2 內鏡止血前準備 兩組患者均給予急查血常規、血型、出凝血時間、凝血酶原時間、心電圖;常規均給予靜脈滴注足量奧美拉唑，補液、輸血等。凡有休克者，先給予抗休克治療，待生命體征穩定后再行胃鏡檢查治療。常規備好急救藥品，嚴密觀察和監護病情，常規應用同一種制酸劑和輸液等治療。

1.3 器械、藥品準備 富士能250型電子胃鏡，Fujinon IN1824TT34N6內鏡注射針，1%乙氧硬化醇，1∶100000腎上腺素，凝血酶。生理鹽水等。

1.4 止血方法 治療前先用生理鹽水沖洗潰瘍面找到出血點，注射組采用內鏡下藥物注射1%乙氧硬化醇+1∶100000腎上腺素，根據病灶大小及性質決定注射量，在出血灶及周圍黏膜下注射1%乙氧硬化醇，一般注射3～6點，每點0.5～1 ml，聯合內鏡下注射1∶100000腎上腺素，在潰瘍周圍注射，每點1～2 ml，總量不超過10 ml，注射后黏膜腫脹、發白。并觀察5 min后活動性出血即停止注射。胃鏡下噴藥組，在發現潰瘍出血灶后，經活檢孔插入塑料管，經塑料管對準病灶直接噴藥(凝血酶2000 U加生理鹽水20 ml)?；颊咚突夭》亢?，檢測生命體征，仍禁食，常規應用相同抑酸藥。經過48 h的觀察期間，給予患者2～3 d軟食后正常飲食，為了加速潰瘍愈合，給予奧美拉唑20 mg 2次/d口服，每3 d復查血紅蛋白水平。輸血標準包括:①血紅蛋白水平低于70 g/L;②連續嘔血和(或)黑便，脈率＞110次/min或收縮壓＜90 mm Hg。

1.5 療效判斷 顯效:治療12～24 h嘔血停止，休克糾正，36～48 h黑便停止;有效:36 h嘔血停止，血壓穩定，72 h黑便停止;無效:72 h仍有嘔血與黑便，血壓波動。

1.6 統汁學方法 用SPSS 15.0的統計軟件和兩個獨立樣本比較的χ2檢驗方法，取P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 注射組臨床療效明顯優于噴灑組(P＜0.05)，差異有統計學意義，具體情況見表1。

表1 注射組和噴灑組臨床療效的比較(n)

3 討論

消化性潰瘍出血是臨床常見急重癥。死亡率一般為8%～10%［3］，是急癥內鏡治療的主要適應證。內鏡下止血方法眾多，選擇何種方法止血除了現有設備和技術外，止血療效，再出血率和安全性是考慮的重要因素。國內外大量文獻研究表明內鏡下熱凝、止血夾和注射治療的效果較為可靠［4］。而由于內鏡下局部注射止血術具有簡單易行、安全有效、費用低廉等優點，因此，是活動性出血止血的首選，尤其在廣大基層醫院容易推廣普及，是世界上應用最廣泛的治療方法。

本文比較乙氧硬化醇聯合腎上腺素與鏡下噴灑凝血酶治療中的效果，因采用局部注射或噴灑方法的局限性，故選擇Forrest分級Ⅰ型和Ⅱ型。文獻報告內鏡注射止血在消化性潰瘍出血中的止血率為82% ～100%，再出血率為7.3%～24%［5］。本文內鏡下注射組的止血成功率為91.9%，噴灑組止血成功率65%，兩組再出血率分別為8.1%、35%，兩組止血率及再出血率比較差異有統計學意義。本研究中內鏡下局部注射乙氧硬化醇+，腎上腺素直接作用于出血部位，使出血處血流凝固、血栓形成，堵塞小血管破損部位而止血，比噴灑凝血酶有更強、更長的止血效果。注射硬化劑的主要不良反應為胃潰瘍及穿孔。本研究中無穿孔及其他術后嚴重并發癥發生。說明只要操作得當，硬化劑注射止血是安全有效的，其中包括準確把握注射的深度，注射針刺入黏膜之點應距出血灶2～3 mm，避開出血點或黏膜缺損灶，以免誘發或加劇出血;發生胃腸收縮時應迅速將針尖退回套管內，最好連同注射套管一起退回內鏡管道內，可避免劃傷病變組織而造成出血或穿孔。術后積極使用質子泵抑制胃酸促進黏膜愈合。

本項研究有一定的局限性:首先，像所有的研究，有一個選擇偏見的可能性;第二，有些患者因急性危重疾病或全身出血傾向被排除在這項研究;第三，內鏡下潰瘍大小估計可能受到內鏡治療醫師的主觀影響。總之，目前的研究表明，內鏡下注射硬化劑聯合腎上腺素是治療消化性潰瘍出血安全有效的方法，止血效果明顯優于噴灑凝血酶。今后需要大規模的研究，以確認內鏡下注射硬化劑治療消化性潰瘍出血有利于降低死亡率和高風險性潰瘍出血的手術需要。

［1］ 張萬岱.胃十二指腸疾病所致的上消化道出血.中國實用內科雜志，1998，18(1):7-8.

［2］ 庾樹人.上消化道出血的內鏡治療.中國實用內科雜志，1998，1(1):18.

［3］ 徐斌.上消化道出血72例急診胃鏡診治分析.中國誤診學雜志，2009，9(7):1661-1662

［4］ 陳存國，金小紅.奧美拉唑凝血酶云南白藥聯合治療老年人上消化道出血.現代中西醫結合雜志，2005，11(6):324-325.

［5］ 聶玉強，李瑜元，吾惠生，等.消化性潰瘍出血的FORREST分級及其與預后關系.內鏡，1995，12:10-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.057

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