推行表格式護理文書改革中存在的問題和對策

陳彥杏 陳少娟

采用表格式護理記錄單，把觀察項目細化和具體化，能夠縮短護理記錄書寫的時間，既方便、不易遺漏又能使護理記錄體現客觀、真實，動態反映患者病情變化及護理治療全過程，減輕護士書寫負擔，具有明顯的優越性［1］。但是，傳統的護理記錄模式沿用已久，改為表格式病歷必須改變記錄的模式，從內容到形式面臨著很多新問題，護士在運用新表格時是否能正確使用，體現表格式護理記錄的優越性，是否能使護理記錄真正體現客觀、真實、完整、及時、規范，達到做為法律武器保護我們護理人員的目的呢?筆者對我院開展表格式護理記錄以來，2010年10月至2011年10月抽查的360份歸檔病歷中的表格式護理記錄情況進行了回顧性分析，現介紹如下。

1 資料與方法

護理部病歷質控小組，每月檢查各臨床科室的歸檔病歷5份，抽查2010年10月至2011年10月歸檔病歷中的表格式護理記錄360份。檢查標準:按衛生部《病歷書寫基本規范》，廣東省《臨床護理文書規范》及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》要求內容進行評定。

2 存在問題

2.1 傳統護理記錄模式根深蒂固

2.1.1仍用傳統的記錄模式記錄 表格式護理文書要求將患者必須觀察的項目列出，護士在臨床觀察中發現患者存在該癥狀時只須在該項目對應的空格中記錄或打勾即可。但檢查中發現有的病區護理記錄單改成表格式，記錄的方式卻沒有改，“換湯不換藥”。所有的護理記錄仍用傳統的記錄模式在特殊情況記錄欄內用文字以“小綜述”形式描寫，未能體現表格的優越性和做到實時記錄、減少書寫。

2.1.2觀察內容運用表格形式記錄的概念不強 護士雖然能將部分觀察內容用表格記錄，但有些可以用表格形式記錄的仍在特殊情況記錄欄內用文字敘述。如一位糖尿病患者，能將“手足麻木感”、“視物模糊”等觀察項目用表格體現，血糖的監測卻不懂得也可以用表格形式記錄，仍用文字在特殊情況記錄欄敘述。

2.2 不能規范使用表格

2.2.1完整性缺失，觀察項目漏記 由于使用通用格式的護理記錄單，病情觀察的記錄項目是由護士在空格欄處填寫，護士在觀察記錄患者病情時，只觀察記錄前面有填寫的項目，出現新的病情變化未能及時在空白欄處添加，特殊情況記錄欄也未見文字敘述。如一位咳嗽咳痰的患者，兩天后出現“胸痛”癥狀，沒有在空格欄處添加該觀察項目。

2.2.2表格記錄中不能清楚表達的病情，沒有在特殊情況記錄欄內補充說明 如心前區疼痛的患者，護士只是在該欄打勾表示存在該癥狀，沒有把心前區疼痛的具體部位、性質、程度、持續時間和影響疼痛的因素用文字在特殊情況記錄欄補充說明。

3 管理對策

3.1加強表格式護理文書規范的培訓和護士素質教育

3.1.1強化護理人員的法制觀念，加強自我保護意識 護理部經常組織全院護士學習《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故管理條例》等法規，以及用實例來說明病歷在處理醫療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質量的重要性。

3.1.2表格式護理文書書寫規范講座 將表格式護理文書書寫規范和相關管理規定做成課件分成為幾個場次對全院護士進行講解，使護士從理論上明確表格式護理記錄單的使用方法、書寫要求、相關制度、質量評價等。

3.1.3整理各專科觀察內容，編寫表格式護理文書書寫樣本 將各專科的觀察內容、護理要點整理出來，作為護士觀察病情的參考，避免評估不足、觀察不全。將各個專科的患者整個住院過程的護理記錄用新表格書寫出來制成樣本，使每個護士能夠更直觀地盡快熟悉書寫格式。

3.1.4提高護士的業務技能，保證護理記錄書寫質量 護士的業務技能反映在觀察患者的能力、護理患者的能力以及書寫表達水平上。對病情敏銳的觀察力和判斷力，需要一定的基礎知識和專業知識做基礎。只有具備了扎實的知識和技能，才能做到評估準確、措施有效，并能通過書面記錄準確的表達出來，增強記錄的可信度。

3.2實行護理文書質量分級管理

3.2.1一級質控 護士是護理文書質控的第一級，要使護士人人明白自己就是質控者，質控并非護理組長或護士長的職責。人人參與管理是現代管理活動的出發點和歸宿，也是提升團隊績效的方法之一［2］。要使她們懂得熟悉患者病情，實時、準確、動態記錄護理觀察和護理措施的重要性，能碰到困難或發現護理文書書寫中的質量問題并及時反饋。

3.2.2二級質控 護理組長或護士長是護理文書質控的第二級，要及時審核、修正、指導護士的護理文書，監督落實護理文書書寫要求，動態監控護理文書書寫質量并及時反饋，發現缺陷時及時制定整改措施。

3.2.3三級質控 護理質量管理與持續改進委員會是護理文書質控的第三級，要分析全院護理文書質量存在的問題，建立和修訂全院性的專科護理相關指引和護理文書質量評價標準，監督護理文書管理中各層級人員認真履行崗位職責。

4 體會

通過對護士加強表格式護理文書規范的培訓和素質教育，使表格式護理文書的改革工作能順利開展，有效減少了書寫，把護士的時間還給患者，體現了表格式病歷的優越性。對表格式護理記錄存在缺陷的總結分析，制定了相應的管理對策，落實了各級監管制度，提高護理記錄過程中的質量監控力度，發現問題及時反饋、及時糾正，有效控制了表格式護理文書質量，使護理病歷能成為醫療事故和糾紛處理的法律依據，確保醫患雙方的合法權益。

［1］黃芳艷，羅琳雪，李成香，等.表格式護理記錄單的應用效果.中華現代護理雜志，2009，15(30):3119-3121.

［2］區淑儀，袁鳳英.科室層級護理質控網的實施與探討.中國護理管理，2006，6(2):36.