抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及對(duì)策

沈發(fā)英

抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及對(duì)策

沈發(fā)英

目的探索抗菌藥物臨床使用持續(xù)改進(jìn)措施。方法通過(guò)分析抗菌藥物臨床使用不合理現(xiàn)象，提出促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用的持續(xù)改進(jìn)措施。結(jié)果開(kāi)展抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度、加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作及推新抗菌藥物臨床應(yīng)用信息化建設(shè)，將對(duì)抗菌藥物臨床合理使用產(chǎn)生促進(jìn)作用。結(jié)論加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。

抗菌藥物;不合理使用;現(xiàn)狀;對(duì)策

抗菌藥物是臨床常用藥物之一，其在感染性疾病治療過(guò)程中表現(xiàn)出了較好的治療效果，大大降低了感染的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。在治愈疾病的同時(shí)，抗菌藥物不合理使用的后果也相應(yīng)增多，如細(xì)菌耐藥性的增加等，極大影響了患者的治療效果，同時(shí)也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。因此，筆者就目前臨床抗菌藥物臨床使用過(guò)程中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象進(jìn)行分析，希望能找到持續(xù)改進(jìn)的方案。

1 抗菌藥物臨床不合理使用的表現(xiàn)

1.1 用藥指征不適宜 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷為細(xì)菌性感染性疾者并經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有用藥指征。臨床上一些非細(xì)菌感染性疾病往往也使用抗菌藥物，如上呼吸道感染、帶狀皰疹等。這些疾病通常是由病毒感染引起的，一般不需要使用抗菌藥物，如繼發(fā)或合并細(xì)菌感染方有指征應(yīng)用抗菌藥物。許多臨床醫(yī)師在沒(méi)有明確用藥指征的情況下使用抗菌藥物，既增強(qiáng)了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又促進(jìn)了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

1.2 藥物選擇不適宜 抗菌藥物的選擇，應(yīng)在藥敏結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)性治療的效果，充分考慮藥物的藥代學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，首選不良反應(yīng)較少、耐藥率較低、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。而臨床使用中往往忽略抗菌藥物的藥代學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，如膽道感染選用頭孢美唑，化膿性腦膜炎選用頭孢西丁等。第三代頭孢菌素中頭孢哌酮或頭孢曲松的膽汁濃度相對(duì)較高，是膽道感染的首選藥物。而頭孢西丁的腦脊液濃度/血藥濃度比值＜5%，及時(shí)頭孢西丁對(duì)致病菌高度敏感，但由于其在腦脊液中濃度較低，也很難達(dá)到較好效果。

1.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜 目前預(yù)防性使用的抗菌藥物約占抗菌藥物總量的30% ～40%［1］，無(wú)論是內(nèi)科的重癥患者，還是外科的手術(shù)患者，大多采用抗菌藥物預(yù)防感染。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物做出了明確規(guī)定:術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥;手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1500 ml，術(shù)中可給予第二劑;總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。之所以要在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用抗菌藥物，就是為了使抗菌藥物在手術(shù)過(guò)程中達(dá)到有效的血藥濃度，從而預(yù)防感染的發(fā)生。臨床仍有部分醫(yī)生在術(shù)前一天甚至幾天開(kāi)始使用抗菌藥物，這樣既不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，甚至還可以導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

1.4 用法用量不適宜 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時(shí)間依賴型藥物，此類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度至少60%的時(shí)間，或者一個(gè)給藥問(wèn)隔內(nèi)超過(guò)MIC的時(shí)間必須大于40% ～50%［2］。而對(duì)于喹諾酮類抗菌藥物，其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)決定其對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，建議一次大劑量使用［3］。我們?cè)陂T診經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頭孢他定3.0 1次/d或頭孢呋辛4.0 1次/d的處方，如果將一日劑量1次使用，不僅不能達(dá)到殺菌效果，還可能導(dǎo)致耐藥。與醫(yī)生溝通后了解到2～3次/d用藥的依從性差，建議醫(yī)生選擇半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物。

對(duì)于特殊人群，如老人、兒童等，還應(yīng)根據(jù)其生理狀態(tài)、肝腎功能等情況適當(dāng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔，防止藥物蓄積引發(fā)不良反應(yīng)。

1.5 用藥療程不適宜 抗菌藥物的用藥療程因感染種類而異，一般用至體溫恢復(fù)正常、癥狀消退后72～96 h，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等需要較長(zhǎng)療程方能徹底治愈。如膽管細(xì)胞癌的患者，因阻塞性黃疸放置膽道支架后引起發(fā)熱，血培養(yǎng)示:ESBLs大腸埃希菌。藥敏試驗(yàn)示:美羅培南敏感。予以美羅培南抗感染治療，用藥3 d后體溫下降，予以停藥，第三天體溫再次升高，如此反復(fù)，醫(yī)生表示困惑。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》規(guī)定，此類感染通常需足量足療程治療，并需用藥至體溫正常后7～10 d，而該患者只用3 d，療程不足，因此導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱。而對(duì)于清潔手術(shù)，預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間不需要很長(zhǎng)，存在高危因素的情況下，可延長(zhǎng)至48 h，但臨床一般用2～3 d，療程較長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，術(shù)后多次給藥并不能有效降低手術(shù)感染率，反而會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的增高，耐藥菌株的產(chǎn)生。不僅增加了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康而言也是有害無(wú)益的。

1.6 聯(lián)合用藥不適宜 抗菌藥物聯(lián)合使用的目的是擴(kuò)大抗菌譜，增加療效。因此，對(duì)單一抗菌藥物治療有效的感染不提倡聯(lián)合用藥。臨床上使用頭孢西丁和甲硝唑合用治療需氧菌和厭氧菌合并的混合感染，而頭孢西丁的抗菌譜已經(jīng)包括厭氧菌，合并甲硝唑顯然不適宜。這樣不僅不能增加療效，還可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，聯(lián)合使用抗菌藥物時(shí)要掌握抗菌藥物的特點(diǎn)及聯(lián)合使用指征，切記不能盲目聯(lián)用。

2 持續(xù)改進(jìn)措施

2.1 開(kāi)展抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn) 加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物處方集》和《國(guó)家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，授予醫(yī)生、藥師相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物分級(jí)管理是從合理用藥的角度出發(fā)，鼓勵(lì)使用安全性高、療效確切、價(jià)格相對(duì)低廉的藥物，對(duì)毒副反應(yīng)大、療效不確切、價(jià)格昂貴的藥物進(jìn)行限制使用，這樣不僅提高疾病的治愈率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，還一定程度減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。因此，無(wú)論是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》還是《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》都對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理制度作出規(guī)定，并進(jìn)一步限制了醫(yī)生的處方權(quán)，目的就是為了加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，防止抗菌藥物濫用，減少細(xì)菌耐藥。

2.3 加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作 處方點(diǎn)評(píng)是提高處方質(zhì)量，減少不合理用藥，保障用藥安全的有效手段，也是藥學(xué)部門與臨床醫(yī)生之間交流的橋梁。在處方點(diǎn)評(píng)的過(guò)程中，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥不合理之處，藥學(xué)部門對(duì)不合理現(xiàn)象進(jìn)行分析總結(jié)，按照出現(xiàn)概率情況，以告知、通報(bào)、集中授課等形式反饋給臨床，使醫(yī)生對(duì)其有一個(gè)深刻認(rèn)識(shí)，在以后的診療活動(dòng)中避免出現(xiàn)類似的不合理現(xiàn)象，從而為患者提供更好的治療方案。

2.4 推新抗菌藥物臨床應(yīng)用信息化建設(shè) 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，藥品管理信息化建設(shè)也應(yīng)運(yùn)而生。而對(duì)于抗菌藥物不合理使用這一難題，在行政干預(yù)效果微乎其微的情況下，抗菌藥物臨床使用信息化建設(shè)發(fā)揮了較好的效果。這是一種從源頭上通過(guò)醫(yī)生工作站對(duì)其處方過(guò)程中各種超常規(guī)行為進(jìn)行有效提示、及時(shí)控制的管理模式［5］。通過(guò)制定合理應(yīng)用抗菌藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行量化，將合理用藥的醫(yī)師個(gè)人行為納入醫(yī)療質(zhì)量整體管理范圍，從而規(guī)范處方醫(yī)師的行為，促進(jìn)抗菌藥物使用的合理性，一定程度減輕藥事管理部門的工作負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，抗菌藥物臨床不合理使用現(xiàn)象已得到越來(lái)越多的關(guān)注，國(guó)家為了加大對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管力度，自2004年l0月至2009年3月，衛(wèi)生部相繼發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，旨在加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，并于2011年開(kāi)展了“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”，在此背景下，我院推出了上述措施，希望能改進(jìn)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。

［1］ 齊虹，龐旭靜，李曉芳，等.抗菌藥物的臨床不合理使用及相應(yīng)解決方法探討.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(21):62-63.

［2］ 殷勤.我院圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析.中國(guó)藥業(yè)，2011，20(11):37-38.

［3］ 彭細(xì)蘭，黃俐華.喹諾酮類藥物的抗菌后效應(yīng)和臨床用藥新進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，4(28):618-619.

［4］ 周月紅，張繼明.骨科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(10):1154-1156.

［5］ 侯慶源，趙雁鴻，谷凱，等.利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物與麻醉藥品的處方監(jiān)管.中國(guó)藥房，2008，19(22):1719-1720.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.120

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