帶蒂胸膜片包繞肺癌切除術后支氣管殘端的方法研究

湯 軼 鄒求益 肖高明

（湖南省腫瘤醫院胸外科，湖南 長沙 410013）

支氣管胸膜瘺是是指各級支氣管與胸膜腔交通形成的竇道，是肺癌手術患者術后嚴重并發癥之一，隨著對支氣管胸膜瘺的認識和手術技巧的提高以及圍手術期處理方法的改進，據文獻報道[1,2]其發生率已明顯下降至2%～4%，但病死率可高達16%～23%，其中全肺切除、支氣管袖式肺葉切除、支氣管楔形肺葉切除發生機率及病死率高于一葉切除。支氣管胸膜瘺不僅影響手術效果和患者術后生活質量，嚴重影響患者的預后，且可危及患者生命，本病后期治療棘手，故預防其發生至關重要。我科自2000年10月至2011年6月，行帶蒂胸膜片包繞預防全肺切除、支氣管袖式肺葉切除、支氣管楔形肺葉切除術后支氣管胸膜瘺，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組165例，男147例，女18例，平均年齡51（35～71）歲。全部病例均由本院胸外科醫師行支氣管鏡檢查，發現上、下葉管口或總支氣管被新生物侵犯101例，新生物常堵塞管口，48例見外壓性狹窄，其中14例支氣管內見新生物；16例支氣管內未見新生物及狹窄。新生物活檢確診84例，其中鱗癌65例，腺癌19例；均行刷片，89例找到癌細胞，其中鱗癌68例，腺癌21例。術前檢出的所有小細胞未分化癌均采用非手術治療，未選入本組。術后病例類型：鱗癌106例，腺癌44例，腺鱗癌15例。TNM分期：Ⅱb期43例，Ⅲa期112例，Ⅲb期10例。

1.2 手術方式

手術方式的選擇由術者開胸探查后，根據腫瘤位置、血管受累情況及淋巴結轉移情況，結合支纖鏡、胸部CT或PET-CT、患者心肺功能及年齡情況決定是否能行支氣管袖式肺葉切除或支氣管楔形肺葉切除術。支氣管袖式肺葉切除術中支氣管切除長度一般應＜4cm，防止因張力太大影響吻合口愈合。肺葉切除方式有：左全肺切除10例；支氣管袖式切除69例，其中右上肺55例（79.7%），左上肺14例（20.3%）；楔形切除86例，其中右上肺65例（75.6%），左上肺21例（24.4%）。

手術方式：患者全麻雙腔氣管插管后，健側臥位，常規取患側第5肋間后外側切口經第6肋骨上緣進胸，常規完成全肺切除、支氣管袖式肺葉切除或支氣管楔形肺葉切除。支氣管袖式肺葉切除、支氣管楔形肺葉切除術中采用3-0Prolene線縫合，從支氣管腔最低點開始向兩側連續縫合，包括一個完整軟骨環，邊距約2mm，針距約2～3mm。全肺切除支氣管殘端采用強生支氣管殘端切割閉合器或絲線縫合關閉。水試驗支氣管殘端或吻合部位無漏氣后，就近游于胸膜外間隙鈍性+銳性游離一帶蒂胸膜片，長約10～15cm，寬約4～5cm，將帶蒂胸膜片旋轉90°，游離展開，將其帶毛細血管粗糙面從后向前以環形包繞支氣管殘端，使得吻合口與肺動脈隔離。縫合固定于支氣管殘端，支氣管殘端處理時間10～27min，平均16min。術中測試殘端能承受30mmHg以上壓力而無漏氣。

2 結 果

術后發生并發癥18例，其中術后出血1例，于術后6h再次開胸止血，為廣泛粘連分離處滲血，予以電凝止血后關胸，術后恢復順利。術后肺部感染4例、肺部感染合并肺不張1例，均經細菌培養+藥敏檢查后，選用敏感抗生素，支纖鏡吸痰，必要時機械輔助通氣等處理后好轉。術后心律失常11例，心律失常合并心功能衰竭1例，經強心及抗心律失常等對癥治療后緩解。全組無圍手術期死亡。全部臨床治愈，術后隨訪6月以上無1例發生支氣管胸膜瘺。

3 討 論

肺癌手術切除仍為非小細胞肺癌最有效的治療方法，其原則為：徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，提高生產期和改善生存治療。若腫瘤侵及葉支氣管開口或侵及鄰近主支氣管璧時，傳統的一葉肺葉切除術式難以達到根治目的，但全肺切除、支氣管袖式肺葉切除術、支氣管楔形肺葉切除術讓其中一部分患者獲得了手術機會，提高了生存質量[3]。而支氣管胸膜瘺術后并不罕見的嚴重并發癥[4,5]，瘺口發生越早、越大，病死率越高，所以關鍵在于預防，術中正確處理支氣管殘端是減少支氣管瘺的重點。

同時術前應考慮營養不良、低蛋白血癥、糖尿病、術前化療、全身感染(敗血癥)、長期應用激素、機械通氣等全身因素，注重圍手術期支氣管胸膜瘺高危因素的防治。

手術早期曾采用高頻噴射通氣，后采用插雙腔管，術中既能通脫單肺通氣滿足上、下葉袖式切除的需要，又能防止血液、膿液、脫落的癌細胞進入對側氣管。行支氣管成形術時，管壁切緣距腫塊應該盡量≥1cm，＜1cm時出現殘端癌的機會增高，如術中因張力過大，切除范圍不滿意，疑有癌組織殘留者，可行術中快速冰凍切片，如有殘留可予銀夾標記，術后加行局部放療。

本組165例手術患者，術后隨訪6月以上無1例發生支氣管胸膜瘺，其原因及優點為：①具有取材容易，操作簡單，可任意剪裁，出血少，損傷小，基本不增加手術時間及患者的負擔。②帶蒂胸膜片上的毛細血管能增加吻合口局部血液供應。③有極強的耐壓作用，可抵抗吻合口內的張力和吻合口內外壓力差造成的虹吸作用。④帶蒂胸膜片帶血管面有較多纖維結締組織，組織粘連愈合能力很強，恢復快，能封堵殘端全層縫合的針眼及縫線切割造成的漏氣；⑤吻合縫針距可適當加寬，保證吻合口的血液循環，有利于吻合口愈合；⑥雙重愈合，使殘端愈合更牢靠。

帶蒂胸膜片游離、包繞時，主要注意事項是：①如術中因張力過大，切除范圍不滿意疑有癌組織殘留者，可取殘端組織進行快速冰凍切片，如有癌殘留可于胸膜片上留置銀夾標記，術后行局部放療。②縫扎線縫合應平整、均勻，避免縫合緣鋸齒狀，使殘端受力不均及縫線切割而影響愈合，打結要緊密，不留間隙，避免支氣管于帶蒂胸膜片間形成潛在腔隙；③術中分離支氣管周圍組織不宜過多；④帶蒂胸膜片有充足的血供，游離帶毛細血管面采用鈍性+銳性分離，不用電刀，以免毛細血管閉塞，同時，游離長度足夠，基地盡量寬，翻轉部位疏松，防止過度牽拉、扭曲。胸膜具有吸收能力，可迅速與吻合口粘連，使局部炎癥局限。

總之，帶蒂胸膜片包繞支氣管殘端預防肺癌切除術后支氣管胸膜瘺法具有操作簡便易行、安全可靠和治愈率高等優點，是預防肺癌切除術后支氣管胸膜瘺較為理想的治療方法。

[1]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學.上海:上海科學技術出版社.2003:730-736.

[2]Nagahiro I,Aoe M.Bronchopleural fistula after lobectomy for lung cancer[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2007,15(1):45-48.

[3]Chida M,Minowa M,Miyoshi S,et al.Extended sleeve lobectomy for locally advanced lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2009,87(3):900-905.

[4]張慶斌,陳志昌,梅宏.肺癌切除術支氣管胸膜瘺的治療[J].山東醫藥,2007,47(9):66-67.

[5]Purek L,Licker M.Bronchopleural fistula: a serious complication after thoracic surgery[J].Rev Med Suisse,2009,5(203):1056-1060.