13例變異型心絞痛臨床表現及心電圖改變與冠脈造影的對照分析

楊憶微

赤峰學院附屬第一醫院心內科，內蒙 古赤峰 024000

變異型心絞痛（variant angina，VA）屬于不穩定心絞痛的特殊類型。變異型心絞痛是一種以靜息狀態下胸痛發作，同時心電圖出現ST段抬高，波型高尖為特點的特異類型的心絞痛。目前認為冠狀動脈痙攣是引起變異型心絞痛的主要原因。由于痙攣的部位、程度、持續時間不同，其心電圖的變化各有不同。本研究文對13例行冠脈造影檢查，通過比較心電圖與冠脈病變情況，探討VA患者臨床表現、心電圖改變與冠狀動脈狀況的關系?，F將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月～2010年1月在我院診斷為VA的患者，均行選擇性冠脈造影檢查，共計13例。其中，男11例，女2 例，男∶女=5.5∶1；年齡 28～65 歲，平均（46.5±18.5）歲。

1.2 VA的診斷標準

以發作時肢體導聯≥2個導聯ST段抬高≥0.10 mV，胸前導聯≥2個導聯ST段抬高≥0.20 mV，與之相對應的導聯的 ST 段壓低≥0.05～0.10 mV（J點后 60～80 ms），持續 2 min作為心電圖診斷標準。

1.3 心律失常的發生

VA發作時體表心電圖或holter記錄到有關導聯ST-T動態改變，同時可檢出各種心律失常，隨之心絞痛緩解，ST-T恢復正常，心律失常也隨之消失。另外，部分患者心絞痛發作時可見U波倒置。

1.4 冠脈造影的判斷

所有患者均行選擇性冠狀動脈造影檢查。冠脈造影單支病變是指1支冠脈病變，可以是1支冠脈的多處病變。多支病變是指2支或以上的冠脈病變。

2 結果

2.1 VA發作時間

凌晨（多在 1∶00～7∶00）9 例，其他時間 4 例，其中1 例是在跑步中發作。

2.2 VA發作持續時間

10 min 以內 6 例（46%）；10～20 min 3 例（23%）；20 min以上 4例（31%）。

2.3 冠脈造影結果

13例患者中，冠脈造影發現狹窄性病變10例，其中男8例，女2例。行支架植入術者3例，均為男性患者。冠脈病變狹窄程度為30%～90%，未見完全閉塞性病變。狹窄程度在50%以下者2例，其中女性患者1例，男性患者1例，共占20%；狹窄程度在50%～75%5例，均為男性，占50%；狹窄程度在75%以上者3例，均為男性，占30%。

2.4 無冠脈狹窄性病變心電圖表現

13例患者中，未發現冠脈狹窄性病變2例，其中男1例，女1例。心絞痛發作時，前者胸前導聯ST段弓背向上抬高0.1～0.4 mV，T波高大直立，頻發室性早搏、二聯律；后者Ⅱ～ⅢAVF導聯ST段弓背向上抬高0.2 mV，并與T波融合。

2.5 冠脈狹窄情況

10例冠脈狹窄性病變患者中，左前降支單支狹窄性病變7例，右冠脈單支病變者1例，前降支合并右冠脈雙支狹窄病變1例，3支病變者1例。

2.6 VA發作時心電圖表現

VA發作時，胸前導聯ST段抬高和（或）T波高大直立者11例，其中前降支病變者9例（82%）；下壁ST-T段改變者2例，其中右冠狀動脈有病變者1例（50%）。

2.7 VA發作時心律失常發生情況

13例患者心絞痛發作時，心律失常發生者6例（46%），其中快速性心律失常4例，包括3例前降支病變及1例冠脈造影正常者；緩慢性心律失常2例，包括1例右冠脈單支病變及1例3支病變，后者心絞痛發作時出現Ⅲ度房室傳導阻滯，并有大于2 s的長間歇。

3 討論

一般認為，VA的發病可單純由冠狀動脈痙攣引起，也可能是在冠脈硬化狹窄的基礎上產生痙攣所致。本組13例變異型心絞痛患者中，均具有典型的心絞痛發作史，其中9例具有典型的凌晨周期性發作特點。這與睡眠時迷走神經興奮性增高導致冠脈痙攣有關。有研究表明，多種因素可以引起冠脈痙攣，主要包括神經因素和體液機制。中樞神經和植物神經活動對冠狀動脈痙攣的發生起著重要作用。當在心理應激狀態時或寒冷刺激、劇烈運動時，交感神經過度興奮，可誘發冠狀動脈痙攣。迷走神經興奮時，釋放乙酰膽堿和去甲腎上腺素，誘發冠狀動脈痙攣；還可通過毒蕈堿受體的激動引起冠狀動脈痙攣。體液機制則可通過血小板與前列腺素、血管內皮素等起作用導致冠狀動脈痙攣。另外，破壞冠狀動脈局部前列環素和血栓素A2的平衡，Ca、H+、Mg的作用均可導致冠狀動脈痙攣。

急性心肌缺血是導致心律失常的最常見原因。有研究表明，阻斷冠狀動脈4～6 min后，其心律失常的發生與損傷電流有關。除此研究，許多學者還發現缺血區室壁運動的異常、心肌后除極的延遲及局部兒茶酚胺（及其衍生物）濃度增加均可誘發或促使早搏發生[1]；阻斷冠狀動脈15～20 min后，由于缺血區代謝產物的刺激，使交感神經釋放大量去甲腎上腺素，進而增加浦肯野纖維的自律性，促使心律失常發生；阻斷冠脈后30 min內且尚未出現心肌梗死時，可出現偶發或頻發的室早，甚至發生致命性心室撲動、心室顫動[2]。目前認為，一過性Q波是由于心肌嚴重受損導致短時間內喪失除極能力，繼而出現心電靜止區所致，U波倒置是診斷冠脈痙攣的敏感性指標[3]。本研究中心律失常發生率為46%，與沈玉祥等[4]報道的變異性心絞痛心律失常發生率33%有差異，考慮與本研究中病例數較少有關。

本研究中13例VA患者冠狀動脈完全正常者3例（23%），與陳繼林和李婧等[5-6]研究的我國頸動脈支架置入（CAS）發生在完全正常的冠狀動脈中的百分比 （26.3%）相似。本研究中13例變異型心絞痛患者中，胸前導致ST段改變11例，其中前降支單支病變9例，二者符合率為82%，明顯高于下壁各導聯ST-T改變與右冠脈病變的符合率（50%）。

總之，VA是由于冠脈狹窄或不狹窄的基礎上發生血管痙攣，導致心肌缺血所致，如不及時治療或治療不當，極易發生猝死，可能是冠心病心源性猝死的原因之一，應予以充分重視。

[1]盧喜烈.現代心電圖診斷大全[M].北京：科學技術文獻出版社，1997：110-111.

[2]徐廣民，武廣馬，劉玲.冠脈痙攣與變異性心絞痛和急性心肌梗死的關系[J].嶺南心血管病雜志，1999，3（5）：189.

[3]黃苑.臨床心電圖學[M].5版.北京：人民衛生出版社，1998：95-98.

[4]沈玉祥，高傳玉.變異性心絞痛臨床表現與冠脈造影的對照分析[J].河南醫學研究，2006，15（1）：32-34.

[5]陳繼林，高潤霖.變異型心絞痛患者冠狀動脈痙攣與血管狹窄病變的關系[J].中華內科雜志，1996，35（9）：606-607.

[6]李婧，鄭楊.冠狀動脈痙攣的相關研究與臨床診斷和治療[J].中國實用醫藥，2010，5（3）：252-254.