中醫“三階療法”治療肝硬化腹水體會

楊佼 陳蘭羽 呂文良

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053）

肝硬化腹水是肝硬化失代償期并發癥的一種，以“腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡顯露”為主要特征，屬中醫“臌脹”、“鼓脹”、“水腫”范疇。由于病情復雜多變，多遷延難愈。鼓脹的形成與脾虛、脾陽虛的基礎上產生的內寒，引起氣機壅滯有關，說明是一種本虛標實之證。對于肝硬化腹水這樣一個慢性的預后相對較差的疾病的治療，需要分階段、分層次、長期的治療，方可取得較好療效。臨床上治療肝硬化腹水可分為3個階段：治療初期，以癥狀改善為先；治療中期，以調氣養血為標；平穩期，以滋陰潛陽為本。

1 治療初期——急則治標，以癥狀改善為先

對于肝硬化已經到達失代償期，出現腹水癥狀的患者，中醫藥治療過程漫長，許多患者難以堅持，首先在治療初期需要和患者解釋和交待清楚。另外，許多初診患者就診時往往以諸多癥狀不適為主訴，腹脹、小便量少、乏力、水腫最為多見，此時，在短時間內改善患者的不適感，可幫助其建立堅持治療的信心。因此在初期，以辨證論治為基礎的癥狀改善治療為針對肝硬化水腫患者的主要治療目的 。配伍上可依據患者的主要癥狀對癥選藥，如牽牛子、車前子、大腹皮、豬苓以利水消腫，焦三仙、雞內金以化食消積，山藥、黃芪以益氣健脾，厚樸、瓜蔞、枳實、檳榔以下氣除滿，澤瀉、豬苓、茯苓、白茅根以通利小便。此時患者多為久病體虛至極，在用行氣、利水、清熱、退黃等作用藥物同時必配伍較大力量的補氣健脾藥物，方可使患者有“體力”與邪抗衡，以奏藥效。臨床上可大劑量使用黃芪、山藥2味。

2 治療中期——平衡肝體，以調氣養血為標

氣血病變是導致疾病發生、發展與轉歸的基本病機［1］。人之所有者氣與血耳，《靈樞·本藏》有云“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”。人體以氣血為本，治病必求于本。氣血在生理上既是臟腑組織功能活動的物質基礎，又是其功能活動的產物，而其在病理上則是決定著疾病發生發展與轉歸的基本病機。外邪侵襲或臟腑功能失調可使氣血運行失調而發生病變，反之，氣血失和又可進一步引起和加重人體生理功能失常。《素問·八正神明論》有云“血氣者，人之神，不可不謹養”。血氣不和，百病變化而生。調和氣血要順其性以通為平，調和之法，既可使逆亂之氣機恢復正常，又可使失調之臟腑功能得以復健。然調氣養血之中［2］，又應以氣為主，此乃基于氣屬陽，主動，故言“氣為血之帥”。

中醫辨證肝硬化，往往以氣虛血瘀或其他證兼有血瘀為常見。名老中醫關幼波［3］認為，肝硬化腹水的基本病機是因氣虛血瘀。肝腎陰虛、陰虛血熱和脾腎陽虛為本病常見的3種證候。而濕熱未清、毒熱未清，熱傷血絡和血熱痰阻濕熱發黃又為常見的兼夾證，在治療方面應遵循“血虛陰傷陽微，氣虛是主重益氣，毒郁熱伏濕滯，瘀血為甚必化瘀”。肝為藏血之臟［4］，瘀血淤積則肝腫大堅硬，淤阻肝脾脈絡，散發于皮腠之間，故見頸胸部等處出現血痣，脈血淤阻不通，則右肋刺痛，痛有定處，固定不移，面色晦暗或黧黑也是血行不暢，脈絡瘀滯而之于外的表現。由于瘀積日久，肝脾損傷，其表現多本虛標實，總以氣血瘀滯，瘀凝脈絡為主要矛盾，其臨床表現為舌暗青紫，或有瘀點瘀斑，脈澀，皮膚見蛛絲紋縷，肌膚甲錯，青筋暴露，腹內積塊等。故益氣活血為肝硬化腹水基本治療方法 ，宜早用補氣健脾，活血化瘀之藥，如黃芪、山藥、川芎、芍藥等。

然肝硬化患者除氣虛血瘀之外，亦有氣滯、血虛之證。氣的運行有賴肝之升發、脾之運化、肺之肅降方可順利運行于周身。而肝硬化腹水患者，肝病日久，其氣必虛，則升發之力不足；加之肝病傳脾，其運化之能亦受所累。臨床上許多久病之人大量補氣藥無效，乃是氣滯無力運行所致，此時少佐行氣藥，如陳皮、枳實、木香、佛手等，可達四兩撥千斤之效。氣虛之外，脾胃功能受肝所累，不能正常運化水谷，化生精微，往往并有血虛之象。肝血虛可有目眩［5］，偶見目干澀、視物模糊，頭痛自眉梢上攻，指甲少澤等癥。脾血虛可見面色萎黃，甚則一身膚色黃，黃色淡白不澤，不發黃而小便利，大便艱難，消瘦，舌質淡，脈細。故活血同時應同時補血，藥選當歸、地黃、白芍等。

綜上所述，臨床中，在緩解肝硬化腹水患者不適癥狀后，應進入治本階段，以調氣養血為法，補氣兼行氣為主，活血補血并重，氣血調和，則陽氣溫煦，陰精滋養。

3 平穩期——調理肝用，以滋陰潛陽為本

誠如李中梓在《醫宗必讀·醫論圖說》中所云“氣血俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養陽在滋陰之上”。《素問·生氣通天論》言“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。對人體陰陽失衡的調理是中醫臨床診治疾病的重要特征。調和陰陽乃中醫治病的最高綱領。分析中醫學對于人體生理活動及其病理過程的認知，可以發現，中醫學注重把握人體的整體，強調正不勝邪是導致疾病發生的重要因素。所以，在治療方法 上，中醫學講究祛邪扶正。而在扶正時，又以陰陽調和、臟腑功能正常為其關鍵［6］。也就是說，中醫對疾病的治療，更重視人體整體機能狀態的調整，更強調人體臟腑陰陽平衡的恢復。通過加強和調整五臟功能活動，使人體臟腑陰陽協調平衡，從而增強機體的自我調節能力和抗病敵邪能力。因此，對于任何慢性疾病的治療，包括對于肝硬化腹水患者的治療，只有調節其臟腑陰陽恢復平衡的生理狀態，使患者機體的自我調節能力、抵抗內外邪的能力增強，才達到了最終的治療目的 。

《黃帝內經》有云“諸病水液，澄澈清冷皆屬于寒”，故腹水在中醫辨證屬寒證，陰證，患者必有脾陽、腎陽之不足之象。然陽損及陰，腹水亦為人體津液的一種，津液外泄，不循其道，精亦隨其外泄，故患者在陽不足的表現之外亦有陰虧之象，如：顴紅、舌裂紋或剝脫，盜汗，夜寐差等。因此，對于肝硬化腹水患者，在癥狀緩解、氣血調和的基礎上，滋陰潛陽方為治本之舉。通常滋陰在先，補陽在后，陰精充足方有陽氣化生之根源。配伍上常選擇的如鱉甲、穿山甲、龜板、鹿角、阿膠等血肉有情之品均乃取其滋陰潛陽之效。

［1］ 張其慧.從調和氣血論治類風濕關節炎［J］.四川中醫，2009，27（1）：26-28.

［2］ 黃仕榮，詹紅生，石瑛.石印玉“以氣為主，以血為先”辨治思想淺識［J］.上海中醫藥雜志，2006，40（12）：1-3.

［3］ 劉彥彥.“血虛陰傷陽微，氣虛是主重益氣，毒郁熱伏濕滯，瘀血為甚必化瘀”：關幼波治療肝硬化腹水經驗［J］.中國社區醫師，2006，22（310）：40-41.

［4］ 陸亞明.肝硬化腹水的辨證施治［J］.中醫中藥，2008，5（13）：74-75.

［5］ 孫其新.走出五臟氣血辨證誤區與謙齋醫學啟示錄：當代名醫秦伯未辨證論治精華（13）［J］.遼寧中醫雜志，2009，30（9）：700-702.

［6］ 張家瑋，王峰，王嶺.五臟陰陽辨證古今運用淺談［J］.中醫雜志，2007，48（3）：199.